湖南省医疗保障局
对省政协十三届三次会议第0869号提案的答复意见
湘医保提函〔2025〕32号
张洁、朱丹、黄峥嵘委员：
你们在省政协十三届三次会议提出的《关于进一步改进城乡居民医保工作的建议+关于提升居民医保参保积极性的建议+关于优化城乡居民医保政策的建议》（第0869号）收悉。该提案由省医保局主办，省卫生健康委、省财政厅会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于“进一步改进城乡居民医保工作”的建议
（一）关于“稳定城乡居民医保个人缴费标准”的建议。医保缴费政策的主要制定权在国家，各省按照国家政策执行。近年来，从增强医保基金的可持续性出发，个人缴费标准连年提高，但各级财政补助也在同步提高，且财政资金占城乡居民医保筹资的比例远高于个人缴费占比。对于个人缴费标准增长较快给群众参保、基金征缴等带来的一系列问题，已引起国家有关部门的高度重视，2025年，个人缴费部分提高20元/人·年（相对于以前年度降低10元/人·年），由2024年的380元调整为400元；财政补助部分依旧提高30元/人·年，由2024年的670元/人·年调整为700元/人·年。
（二）关于“优化参保率认定方式”的建议。根据湖南省2024年国民经济和社会发展统计公报，2024年湖南省常住人口数为6539万人。《国家医疗保障局 国家税务总局关于下达2025年基本医疗保险各省份参保人数目标的通知》（医保发〔2024〕36号）要求，湖南省2025年参保目标人数为6301万人。由此可见，国家医保局会同国家税务总局给各省下达参保人数目标是参照常住人口数确定。我省参保率是按照职工医保参保人数加上居民医保参保人数与常住人口数的比值来计算的。
（三）关于“加强基金监管与稽核”的建议。省医保局高度重视医保基金监管，2021年以来，会同省卫生健康委、省财政厅等多部门接续开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治、医德医风问题和医药领域腐败问题集中整治、医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治。2025年4月，省医保局会同省高级人民法院、省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委等14个部门联合印发《开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》，通过强化部门协同，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题，坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题，配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题，解决医保运行管理质效不高、服务不优等方面的问题。省医保局将按照医保基金管理突出问题专项整治要求，着手全面升级大数据监管、智能化监管平台，努力提升医保基金监管的专业化能力，不断提升医保监管的精准度和打击力度。将重点推行三项措施。一是推行全方位监管。今年首次将医保基金运行效益纳入了基金监管重点范畴，将医保住院率异常增长和基金赤字风险的地区纳入重点监管范围，采取超常规检查举措和检查频率，确保区域医保基金安全。二是推行大数据监管。目前，国家医保局以及我省已经建成了包括异常集中住院、倒卖药品、套刷空刷医保卡等多个大数据监管模型集群，这些新的欺诈骗保行为都会被大数据精准捕捉。2025年，我们将全面推进线上大数据、线下飞行检查的精准打击模式，进一步加大打击欺诈骗保工作力度。三是推行信用监管。今年开始全面推行医保支付资格管理，将使用“驾照式计分”的方式，对定点医药机构相关医保违法违规行为责任人员进行计分管理，将对医保违法违规行为的惩戒对象，从既往的仅处罚定点医药机构扩大并精准处罚到违法违规行为的责任人。
二、关于“提升居民医保参保积极性”的建议
（一）关于“提高基层医疗服务能力”的建议。近年来，省财政高度重视乡镇卫生院等基层医疗卫生事业发展，逐步完善基层卫生投入政策。对于政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，明确其人员经费、业务经费等运行经费通过基本医疗服务收费和政府补助予以补偿。政府补助按照“核定任务，核定收支，绩效考核补助”的办法核定，对于核定后的经常性收支差额，由县级政府统筹上级财政有关专项补助后在本级预算中足额安排。政府主要通过三条途径对基层医疗卫生机构的经常性收支差额予以补偿：一是建立实施基本药物制度的经常性补助机制，近年来省财政每年拨付中央财政补助3—4亿元，省级财政补助2.5亿元。县级财政在统筹上级财政补助资金的基础上，将本级补助纳入县级财政预算。二是安排绩效工资一般转移支付，每年省财政安排公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资一般性转移支付2.56亿元。三是建立基本公共卫生服务经费保障机制，2024年省财政按照94元/人的标准安排资金53.6亿元，主要补偿给乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室。2025年，省财政配合省卫生健康委等部门出台《关于建立乡村医生等级评定制度的通知》（湘卫基层发〔2025〕4号），全省全面开展乡村医生等级评定工作，规范乡村医生管理，加强乡村医生待遇保障，推动乡村医生队伍健康可持续发展，分类落实各项待遇，保障乡村医生合理收入，定期调整乡村医生等级，实现能上能下、动态管理，对评定为一、二、三级乡村医生每人每月发放800元、500元、300元的工作补贴，激发乡村医生队伍活力。同时，将推进乡村医生能力和服务提升行动已纳入全省重点民生实事项目，省财政与省卫生健康委等部门制定出台《湖南省乡村医生能力和服务能力提升行动实施通知》（湘卫基层发〔2025〕1号），安排专项资金在全省培训行政村卫生室乡村医生不少于5000人，进一步提升基层医疗卫生服务能力。
省卫生健康委持续加强基层卫生人才队伍建设。一是持续开展农村订单定向免费医学生和基层卫生本土化培养项目，累计培养1.2万人。二是实施大学生村医专项计划，已招录入编328人。三是开展乡村医生等级评定工作，已评定一、二、三级村医1.4万人。四是开展乡村医生精准化培训，依托中南大学湘雅医院、省人民医院搭建乡村医师精准化培训平台，线下培训县级师资3500名，线上培训村医2.3万名。同时，加强基层医疗卫生机构标准化建设。出台《湖南省乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准和服务清单》，指导基层医疗卫生机构开展达标建设。2023—2025年，省财政投入近3亿元支持61个中心乡镇卫生院建设县域医疗卫生次中心。实施县域医共体设备更新项目，争取超长期特别国债为基层更新一批CT、彩超、DR等医疗设备。实施基层人工智能辅诊和健康一体机配备项目，基本实现脱贫地区全覆盖。
（二）关于“持续优化医保经办服务”的建议。省医保局始终坚持以人民为中心的发展思想，持续提升医保服务水平。一是在全国范围内率先实现省市县乡村五级经办网点全覆盖。目前，已建成1944个乡镇（街道）医保服务站、29315个村（社区）医保服务点，并延伸到乡村便民中心、基层医疗机构、企事业单位、校区、园区、小区、银行等网点。全省3.6万个行政村卫生室医保门诊统筹定点实现全覆盖。依托“湘医保”“湘易办”“两定平台”“单位网厅”“基层服务平台”实现医保政务公共服务“网上办”“掌上办”。二是扎实做好医保领域“高效办成一件事”。成立工作专班，与省数据局、人力资源社会保障厅、卫生健康委等省直单位建立“高效办成一件事”工作推进和系统对接机制，梳理形成了29项“医保政务服务提质增效”任务清单，按照“事项统一、政策统一、流程统一、资料统一、系统统一”的原则，全省一盘棋压茬推进。三是认真落实异地就医直接结算清算。我省已实现异地就医住院、普通门诊直接结算以及高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算。2024年，湖南省共有3195家定点医院开通异地住院业务，4005家定点医院、9855家零售药店开通异地门诊业务，2131家定点医院、3306家零售药店开通异地门诊慢特病业务，实现了异地直接结算县域全覆盖、二级以上医疗机构全覆盖。2024年，湖南省跨省住院异地就医73.24万人次，较去年同期增长了40%以上。跨省转出医疗总费用103.34亿元，向外省支付医保基金59.41亿元。
（三）关于“创新医保政策宣传方式”的建议。省医保局高度重视医保政策宣传，2024年度全省各医保统筹区制作宣传栏、横幅、电子屏、宣传海报21.6万块（张），开展培训5000余场，培训教育42.2万人，各级媒体报道2917篇、网上宣传总点击率达3900余万次。在国家医保局组织开展的2024年“全民参保”宣传作品征集竞赛中，湖南省医保局被评为优秀组织奖单位，我省参赛的13份视频作品、2份海报作品全部获奖，其中一等奖4个、二等奖6个、三等奖3个、优秀奖2个。2025年，省医保局制定了医保新闻宣传“一揽子”工作清单，包括专题活动、新闻访谈、图文海报、视频直播等各种形式，线上线下深度融合，依托“湘医保”公众号、抖音短视频、微信视频号、应急广播“村村通”等媒介开展“医保在身边”主题宣传，推动各地参保宣传工作开展。
三、关于“优化城乡居民医保政策”的建议
为持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），2025年3月25日，我省出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》（见湘政办发〔2025〕11号）。文件完善了参保筹资、参保激励、参保约束、管理服务等举措。一是完善了参保筹资政策。居民（含中小学学生及学龄前儿童）可以选择在户籍地、常住地按规定参加居民医保，鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。大中专院校（含本科高校、高职、专科学校和中职学校）、技工学校学生原则上以学校为单位整体参加居民医保，不得在原户籍地重复参保。居民在集中参保缴费期内，按个人缴费标准参保缴费；在集中参保缴费期外参保缴费，按照个人缴费标准加财政补助标准之和缴费，并设置待遇等待期。明确领取失业保险金人员与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。对困难群众按规定实行分类资助。二是完善了参保激励措施。优化新生儿、儿童福利机构接收的儿童、新入学大中专院校学生医保待遇享受期。个人账户共济范围扩大到直系亲属就医购药，代缴居民医保、长期护理保险和惠民型商业补充医疗保险保费。建立居民医保连续参保和零报销“两个激励额度”，分别提高大病保险支付限额5000元/年，累计总额不超过大病保险原封顶线的20%。在基层医疗机构推进“整合资金包、统筹政策包”的医保门诊统筹综合改革，让参保群众有实实在在的获得感。推行基本医保、大病保险、惠民型商业补充医疗保险和医疗救助一站式结算。三是完善了参保约束措施。自2025年1月起，居民医保对未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。同时，规范了职工医保和居民医保转移接续情况下的激励约束标准。四是优化了参保管理服务。2025年4月，省医保局会通省税务局联合印发《关于开展湖南省“一人一档”全民参保数据库建设工作的通知》，力争在2025年9月30日前实行“一人一档”全民参保数据库在本统筹区常驻人口覆盖面98%以上。基层可以充分利用“一人一档”全民参保数据，掌握本地区应参保人员底数，为开展精准参保动员提供数据支持。
感谢你们对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2025年5月26日
（2025年5月27日印发）