湖南省医疗保障局
对省十四届人大三次会议第0493号建议的答复
湘医保建函〔2025〕63号
郑生枝代表：
您在省十四届人大三次会议提出的《关于取消考核提高医保实际报销比例的建议》（第0493号）收悉。您提出的工作建议对我们完善医保工作很有参考价值，经研究，现答复如下：
一、关于完善医保政策设计
为确保医保基金可持续性和使用公平性，医保部门不断完善政策设计。基金筹资方面，推动出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施的通知》（湘政办发〔2025〕11号），从完善参保筹资政策、完善参保激励措施、完善参保约束措施、优化管理服务、强化部门协同、完善组织保障等6个方面健全我省基本医疗保险参保长效机制，稳定基本医疗保险参保率，进一步确保实现基金长期收支平衡，基本医保制度平稳运行。基金分配方面，综合考虑人口结构、疾病谱变化、医疗资源分布等因素，在统一规范全省基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策的同时，完善门诊统筹和门诊慢特病待遇政策，基金分配重点向退休人员、基层医疗机构和重大疾病保障倾斜。基金使用方面，全面推进医保支付方式改革，提升智能监控能力，建立激励约束机制，引导医疗机构规范诊疗行为，提高医保基金使用效率。
二、关于加强医保基金监管
医保部门持续加强基金监管工作。一是常态化开展违法违规使用医保基金线索核查。加强国家医保局下发疑点线索、省医保局针对重点领域突出问题进行大数据筛查线索、群众举报线索等核查，坚决做到有疑必查、查之必严，让违法违规无处遁形。二是加大飞行检查力度。持续开展对定点医药机构的飞行检查，聚焦医疗保障基金使用重点领域存在的突出问题，深入分析排查，确保医保基金安全高效、稳健持续运行，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。三是强化数据赋能推进智能监管建设。运用大数据模型、人工智能等技术手段，实时监控分析医疗机构使用医保基金动态，发现异常情况和疑点线索立即采取措施，对欺诈骗保案件保持高压态势严厉打击，切实保障基金运行安全。
三、关于支持分级诊疗制度
医保部门采取多项措施支持分级诊疗制度。一是将符合条件的基层医疗机构纳入医疗保险定点范围。《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》（见湘医保发〔2021〕35号）明确规定社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）等基层医疗机构取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的均可经申请评估合格后纳入医保定点。二是住院报销政策向基层医疗机构倾斜。基层医疗机构住院起付标准是二级医院和三级医院起付标准的1/3左右，不到省部级医院起付标准的1/10。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，医疗机构级别越低，报销比例越高，以引导参保人员更加充分利用基层医疗服务。三是门诊报销以基层医疗机构为依托。居民普通门诊统筹和高血压、糖尿病“两病”门诊用药费用保障待遇都仅限定在基层医疗机构享受，职工门诊共济在一级及基层医疗卫生机构就诊不设起付标准，报销70%，而二三级医院设置200—300元起付标准，且报销比例为60%。
四、关于鼓励医疗机构提升服质效
医保部门多措并举激励医疗机构服务质量与运行效率双提升。一是出台《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2024年已实现统筹区、医院、病种和基金全覆盖。DRG/DIP分组付费推动医院主动优化诊疗路径，引导病人有序就医，轻症住院率明显下降，三级医院收治疑难重症占比提升，平均住院日较改革前下降1—2天，医疗资源利用率提升。二是用区域医保基金总额预算代替单个医疗机构总额控制，进一步构建集体协商谈判机制，倒逼医院增强成本管控意识，通过优化流程减少药占比、耗材占比，减少浪费、降低成本。三是建立支付方式改革绩效评估机制，将CMI值（病例组合指数）、患者满意度等纳入评价，与基金支付挂钩，提升医院管理精细化程度，引导医院更加注重提高服务质量。
五、关于促进公众健康教育
医保部门通过加强对基层门诊的支持，有效促进公众健康教育。一是医保政策向基层医疗机构倾斜，借助医保支付差异的经济杠杆，引导参保患者就近就医，减少“小病大治”，培养“早干预、早健康”的理念和行为。二是职工门诊共济、居民“两病”用药保障等政策推动常见病、慢性病诊疗下沉到乡镇、社区，与二三级医疗机构医生相比，基层医生有更多时间对患者进行合理用药、生活方式调整等个性化健康指导。三是郴州、永州、常德等地部分县区探索基层门诊统筹改革，将居民门诊统筹与家庭医生制度结合，使健康管理、健康教育服务覆盖更广。
六、关于设置考核指标的考虑
近年来，我省不断完善医疗保障制度体系，统一规范医保政策标准，医保待遇水平整体提升，但受基本医保“保基本”的制度定位，无法保障医保目录外费用。部分医疗机构出于逐利需求和创收压力，引导病人选用非必需的医保目录外药品、耗材和医疗服务项目，增加群众经济负担，影响医保惠民政策获得感。将“医保综合报销比例”纳入我省2024年大抓落实工作激励评价，是促进医保“民生有感”的重要举措。2021年、2022年、2023年，全省职工医保住院目录内报销比例与实际报销比例的差距分别为8.93、8.99、10.90个百分点，2024年差距减少到7.00个百分点，全省居民医保住院目录内报销比例与实际报销比例的差距由2021年10.52个百分点减少到2024年5.68个百分点，说明实施考核取得预期成效。
需要说明的是，2023年版医保目录药品总数已达2967种，新增的111个药品中含23个重大创新药，诊疗项目目录近三年新增医疗新技术项目47项，包括达芬奇机器人手术等尖端技术；DRG/DIP支付方式建立特例单议机制，对使用新技术的病例合理提高支付标准，探索将临床价值纳入支付考量。加之“医保综合报销比例”数据来源于被考核市县医保定点机构住院费用整体情况，不针对单一医院或病例，且剔除湘雅系医院等头部医院数据，您所担心的考核指标对医疗服务质量、医疗技术创新与应用的影响甚微，也未发现因此不合理支出医保基金的情况。
下一步，我们将坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实省委省政府关于三医联动、六医协同集成改革的决策部署，不断完善医保政策措施。进一步优化督查激励评价方案，在保障基金安全、减轻参保群众医疗费用负担、促进医疗技术创新应用、提升医疗服务质量、满足群众多样化医疗需求之间寻求最优平衡。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2025年5月27日
（2025年5月27日印发）