湖南省医疗保障局
对省十四届人大三次会议第6002号建议的答复
湘医保建函〔2025〕52号
何永胜代表：
您在省十四届人大三次会议提出的《关于优化医保制度设计 提高基金使用效率的建议》（第6002号）收悉。该建议由省医保局主办，省财政厅、省公安厅、省卫健委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于“城乡居民医保参保基数认定不科学问题”
根据省公安厅提供的户籍人口数，2024年湖南省户籍人口数7182.96万人。根据湖南省2024年国民经济和社会发展统计公报，2024年湖南省常住人口数6539万人。《国家医疗保障局 国家税务总局关于下达2025年基本医疗保险各省份参保人数目标的通知》（医保发〔2024〕36号）要求，湖南省2025年参保目标人数为6301万人。由此可见，国家医保局会同国家税务总局给各省下达参保人数目标是参照常住人口数确定。湖南属于人口流出省份，户籍人口数比常住人口数多约644万。目前，湖南省医保信息平台可以查询省内参保情况，户籍人口省外参保情况需要国家医保局下发数据进行比对才能实现。以户籍人口作为参保基数对于部分人口外流较多的地区来说，参保工作压力会更大。
2023年，省公安厅与省医保局签订了信息共享协议，建立了数据共享机制。按照协议内容，省公安厅根据省医保局提供的医保参保人员基数，建立了医保参保人员死亡预警模型、外迁预警模型，并提供了户籍信息、同户人员信息、生存状态信息等查询或核查服务，实时反馈模型结果数据208万余条，提供查询服务1.9亿余次。同时，根据公安部有关文件统一部署，各级公安机关均会于每年年底（统计时点为每年11月30日24时），开展一次户籍人口及其变动情况统计年报工作，统计出的户籍人口数据将逐级汇总、上报至公安部。省公安厅汇总的户籍人口数据同步抄送省统计局。但全省各级公安部门出于数据保密安全的要求，只提供户籍人口总数，以及配合开展单人次的信息查询，并未共享户籍人口明细数据。因此，难以依托公安户籍人口底数进行参保统计。
为持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），2025年3月25日，我省出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》（见湘政办发〔2025〕11号）。文件完善了参保筹资、参保激励、参保约束、管理服务等举措。一是完善了参保筹资政策。居民（含中小学学生及学龄前儿童）可以选择在户籍地、常住地按规定参加居民医保，鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。大中专院校（含本科高校、高职、专科学校和中职学校）、技工学校学生原则上以学校为单位整体参加居民医保，不得在原户籍地重复参保。居民在集中参保缴费期内，按个人缴费标准参保缴费；在集中参保缴费期外参保缴费，按照个人缴费标准加财政补助标准之和缴费，并设置待遇等待期。明确领取失业保险金人员与参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。对困难群众按规定实行分类资助。二是完善了参保激励措施。优化新生儿、儿童福利机构接收的儿童、新入学大中专院校学生医保待遇享受期。个人账户共济范围扩大到直系亲属就医购药，代缴居民医保、长期护理保险和惠民型商业补充医疗保险保费。建立居民医保连续参保和零报销“两个激励额度”，分别提高大病保险支付限额5000元/年，累计总额不超过大病保险原封顶线的20%。在基层医疗机构推进“整合资金包、统筹政策包”的医保门诊统筹综合改革，让参保群众有实实在在的获得感。推行基本医保、大病保险、惠民型商业补充医疗保险和医疗救助一站式结算。三是完善了参保约束措施。自2025年1月起，居民医保对未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。同时，规范了职工医保和居民医保转移接续情况下的激励约束标准。四是优化了参保管理服务。2025年4月，省医保局会同省税务局联合印发《关于开展湖南省“一人一档”全民参保数据库建设工作的通知》，力争在2025年9月30日前实行“一人一档”全民参保数据库在本统筹区常驻人口覆盖面98%以上。基层可以充分利用“一人一档”全民参保数据，掌握本地区应参保人员底数，为开展精准参保动员提供数据支持。
二、关于“医保个人缴费标准过高、群众负担较重问题”
医保缴费政策的主要制定权在国家，各省按照政策执行。近年来，从增强医保基金的可持续性出发，个人缴费标准连年提高，但各级财政补助也在同步提高，且财政资金占城乡居民医保筹资的比例远高于个人缴费占比。对于个人缴费标准增长较快给群众参保、基金征缴等带来的一系列问题，已引起国家主管部门的高度重视，2025年，个人缴费部分每人每年提高20元（相对于以前年度降低10元），由2024年的380元/人·年调整为400元/人·年；财政补助部分依旧每人每年提高30元，由2024年的670元/人·年调整为700元/人·年。
根据《湖南省医疗救助办法》（见湘政办发〔2021〕62号），我省对一类救助对象（特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童）和二类救助对象（最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象）中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金。
三、关于“部分医疗保障政策不科学、群众没有获得感”问题
普通门诊统筹制度的初衷就是为了解决参保群众小病、常见病的就医购药需求，同时，为了促进分级诊疗，引导参保群众“小病进社区、大病进医院”，我省规定城乡居民医保门诊统筹仅限在基层定点医疗机构就医。省卫生健康部门会同医保等部门推行家庭医生签约服务是贯彻国家和省深化医药卫生体制改革的总体部署的重要内容，是实施健康中国战略的具体举措。家庭医生服务包整合了基础医疗、健康咨询、慢病管理等服务，让参保群众在家门口就能获得及时的健康指导，减少盲目就医和医疗资源的浪费，是实现以疾病为中心向以健康为中心转变的制度安排，推动实现“防病于未然”。目前，省医保局会同省卫生健康委等部门出台了《湖南省2025年家庭医生签约服务提升行动实施方案》，正在推动出台《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》，将通过整合医保基金和公卫资金、政策和服务，推进按人头付费的基层门诊统筹综合改革，建立基层健康“守门人”机制。参保患者在基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，医保政策范围内费用不设起付线，按70%比例报销，同时将基层部分常见病的常用药、常规检查纳入特定政策清单项目内容，拟按照90%左右比例报销，让参保群众有实实在在的获得感。省卫生健康委将强化家庭医生签约服务履约考核，确保“签而有约”，让家庭医生切实担当起参保人的健康“看门人”角色。
四、关于“实施部门联动加强医保基金监管问题”
省医保局高度重视医保基金监管，2021年以来，会同省卫生健康委、省财政厅等多部门接续开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治、医德医风问题和医药领域腐败问题集中整治、医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治。2025年4月，省医保局会同省高级人民法院、省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委等14个部门联合印发《开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》，通过强化部门协同，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题，坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题，配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题，解决医保运行管理质效不高、服务不优等方面的问题。省医保局将按照医保基金管理突出问题专项整治要求，着手全面升级大数据监管、智能化监管平台，努力提升医保基金监管的专业化能力，不断提升医保监管的精准度和打击力度。将重点推行三项措施。一是推行全方位监管。今年首次将医保基金运行效益纳入了基金监管重点范畴，将医保住院率异常增长和基金赤字风险的地区纳入重点监管范围，采取超常规检查举措和检查频率，确保区域医保基金安全。二是推行大数据监管。目前，国家医保局以及我省已经建成了包括异常集中住院、倒卖药品、套刷空刷医保卡等多个大数据监管模型集群，这些新的欺诈骗保行为都会被大数据精准捕捉。2025年，我们将全面推进线上大数据、线下飞行检查的精准打击模式，进一步加大打击欺诈骗保工作力度。三是推行信用监管。今年开始全面推行医保支付资格管理，将使用“驾照式计分”的方式，对定点医药机构相关医保违法违规行为责任人员进行计分管理，将对医保违法违规行为的惩戒对象，从既往的仅处罚定点医药机构扩大并精准处罚到违法违规行为的责任人。
2023年全国医药领域腐败问题集中整治工作开展以来，省卫生健康委聚焦医德医风和医疗质量安全，联合公安等部门开展“号贩子”“床贩子”“黑救护车”“医托”和医保基金专项整治等行动，在全国率先开展医疗质量安全死亡病例质控抽查复审。通过一年多的医德医风问题和医药领域腐败问题集中整治，形成了严的氛围和基调，也针对性完善了相关制度，印发《关于进一步规范全省公立医疗卫生机构药品、设备、医用耗材等采购管理的通知》《湖南省医疗机构样本外送检测管理规范》《关于加强医药代表备案管理和医疗机构接待医药代表管理的通知》等文件，为建立长效机制奠定了基础。省卫生健康委将坚持整治整改一体推进，促进医德医风问题治理系统化、规范化和常态化，健全医务人员医德医风监管长效机制，树立风清气正的医疗行业新风尚，切实保障人民群众健康权益，为湖南卫生健康事业高质量发展提供保障。一是重视部门协同治理。强化医疗监督跨部门联合执法，针对突出问题进行重点治理。联合省公安厅、医保局、市场监管局，严厉打击非法回收药品、号贩子等违法违规行为，深入开展医保基金违法违规问题专项整治，开展数据共享、联合执法、线索处置、飞行检查等综合监管，保持打击欺诈骗保高压态势。二是加强医德医风教育。编制并印发医德医风口袋书，将口袋书知晓率纳入医务人员医德医风考评内容。加强新入职医务人员医德医风教育培训和考核，未经医德医风培训或考试不合格者不得上岗。将医德医风教育作为在职教育培训重要环节，贯穿医务人员执业成长全过程。三是强化考评结果运用。开展医德考评，坚持将综合考评结果作为岗位聘任、职称评审、薪酬分配、评先评优等的重要依据。建立医德医风问题通报制度，对因医疗质量安全、医德医风等问题受到免职、暂停执业、取消职称晋升处理的原则上一律公开通报曝光。四是完善信息精准监管。将医德医风监管子系统正式纳入三医联动、六医协同集成改革信息化建设的一期内容。计划纳入12类56项监管指标，嵌入式自动抓取各级医疗机构HIS系统数据，实现医德医风问题的事前、事中、事后大数据线上精准监督。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2025年5月26日
（2025年5月26日印发）