湖南省医疗保障局
对省政协十三届二次会议第0681号提案的答复
湘医保提函〔2024〕61号
胡立安委员：
您在省政协十三届二次会议提出的《关于进一步推进医保改革的建议》（第0681号）收悉。该提案由省医保局主办，省财政厅会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于“做实市级统筹”
按照省委、省政府的部署安排，省医保局将全面做实医保市级统筹作为医保工作的重中之重，狠抓落实。2019年12月底，省医保局、省财政厅、省税务局联合印发《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号），明确了工作目标：“在2020年全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度”。近年来，医保市级统筹在“四个统一”（即统一基本政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统）方面已取得明显成效。按照市级统筹政策设计，各市州要健全基金风险预警和调控机制，按照当年筹资总额的10%建立市级风险储备金。明确了市、县两级管理责任，明确了基金缺口分担责任。根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由各县市区人民政府补足。同时，要求妥善处理历史遗留问题。在实行市级统筹前，各市州对县市区基金运行情况进行全面审计和清算，明确历史遗留问题处理的时间节点。经审计后，各县市区累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户，计入各县市区基金结余科目。各县市区累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县市区基金收支缺口。市级统筹前的历史遗留问题由各县市区人民政府负责，区分情况妥善处理：对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的财政补助资金、生育保险、大病医疗互助、离休干部医疗统筹相关费用），要制定清欠计划，分期分批清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿；医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用，由各县市区根据具体情况限期妥善解决。
二、关于“推进两保调剂”
《中华人民共和国社会保险法》第六十四条规定“除基本医疗保险基金与生育保险基金合并建账及核算外，其他各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算。社会保险基金执行国家统一的会计制度。社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用”。因此，医保基金的跨险种调剂融合暂无上位法规和政策依据。
三、关于“提高利用效率”
我省医保部门一直致力于健全完善基本医疗保险待遇保障机制，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高医保基金使用效率。2022年12月，省政府办公厅印发《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号），明确要求“二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%”。省医保局贯彻落实省政府文件，将其列入定点医疗机构协议管理内容之中。针对2023年目录外费用情况，2024年3月，省医保局、省卫生健康委召开目录外费用超标医疗机构约谈整改会议，约谈目录外费用占比靠前的13家医疗机构，驻厅（委）纪检组参加会议，并提出了具体要求。
2024年2月，省政府办公厅印发《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号），按照政府引导、市场运作，定位明确、互补衔接，惠民利民、可持续发展的原则，建立全省统一、价格适宜、保障公平、保本微利、一站式结算的惠民型商业补充医疗保险，加大支持力度，加强规范程度，更好保障基本医保不予支付的医疗费用，提高实际报销比例，进一步减轻参保患者医疗费用负担。
四、关于“加强政策宣传”
全省医保系统高度重视医保政策宣传工作。近年来，每年开展“基本医疗保险待遇保障”“全民参保宣传月”和“医保好声音”主题宣传活动。2023年，湖南省共有24件医保宣传作品在全国“医保好声音”宣传大赛获奖。全省各级医保部门广泛运用主题宣传活动作品进行宣传，推广使用全省统一的医保政策宣传口号，不断提升宣传实效；印制和发放参保补缴窗口期宣传资料，在村（居）委会、公交车身、户外电子显示屏、定点医疗机构投放城乡居民医保补缴宣传广告和公告；在“湘医保”服务平台、抖音、微信等网络平台推送医保政策宣传视频和图文。重点围绕报销金额高、医疗救助兜底、医保防止返贫等方面内容，收集本土典型案例，运用身边人身边事讲好医保故事，帮助群众打好“算盘子”、算清“长远账”、算好“经济账”，澄清部分群众的模糊认识，动员鼓励老百姓积极参保。
五、关于“帮扶弱势群体”
根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定：“国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策”。医保缴费政策的主要制定权在国家层面，各省按照国家医保局的政策文件执行。近年来，从增强医保基金的可持续性出发，个人缴费标准连年提高，但各级财政补助也在同步提高，且财政资金占城乡居民医保筹资的比例远高于个人缴费占比。对于个人缴费标准增长较快给群众参保、基金征缴等带来的一系列问题，我省已多次向国家主管部门反映，也有全国人大代表提出了相关建议，国家医保局已就此做出了公开答复。
感谢您对湖南省医保事业的关注和支持。
湖南省医疗保障局
2024年6月11日
（2024年6月18日印发）