湖南省医疗保障局
对省政协十三届二次会议第0396号提案的答复
湘医保提函〔2024〕56号
胡莎丽委员：
您在省政协十三届二次会议提出的《关于优化城乡居民基本医疗保险相关政策的建议》（第0396号）收悉。您在深入调查研究的基础上，分析指出了当前城乡居民基本医疗保险制度实施中存在的有关问题，并有针对性地提出了很好的意见和建议，对于进一步完善居民医保政策很有参考价值，我们将认真研究，并在今后的工作中酌情吸收采纳。该建议由省医疗保障局主办，省财政厅、省卫生健康委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于“降低缴费标准调标频率”
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，我省于2017年初已整合新型农村合作制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。2024年城乡居民医保的筹资标准为1050元/人，其中个人缴费为380元/人，各级财政补助提高到670元/人，财政补助与个人缴费的比例为1.76:1。我省城乡居民医保个人缴费标准是严格按照国家有关文件要求确定的，且在全国来说是处于较低水平。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）要求：“统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，合理确定城乡居民基本医疗保险筹资标准。2023年居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元”。综合考虑我省居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等因素，2024年度全省居民医保个人缴费标准统一为380元/人。
对于“降低缴费标准调标频率”的建议，我省医保、财政部门高度重视，拟从两个方面采取措施：一是继续向国家有关部门反映情况。建议国家结合经济社会发展和农村居民经济承受能力，科学评估居民医保筹资结构，研究明确未来五年财政补助增长规划和个人缴费增长规划，并且尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定，给广大参保群众一个相对明确的预期。二是根据国家有关政策规定和我省经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。
二、关于“对参保健康人群，实行‘降低缴费标准’‘提高报销比例’等优惠政策”
2024年全国医疗保障工作会议明确指出，要“巩固拓展全民参保成果。研究健全参保长效激励约束机制，用制度保证连续缴费的群众受益，保障全民参保”。下一步，我们将根据国家医保局有关要求，推进城乡居民基本医疗保险参保缴费长效激励约束机制落实。
三、关于“多措并举，提高实际报销比例”
根据《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕67号）要求，定点医疗机构要规范医疗服务行为，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。2024年3月份，省医保局联合省卫健委约谈了部分2023年度基本医保目录外费用占比较高的二级及以上医疗机构，逐一发出整改通知书，压实压紧责任。下一步，我们将持续跟进整改落实情况，督促定点医疗机构严格控制目录外费用占比，进一步提升参保群众的获得感。
近年来，省卫健部门持续深化公立医院综合改革，提升基层医疗卫生服务能力，推进分级诊疗制度落地落实，缓解群众看病就医难题。一是推进紧密型县域医共体建设，进一步健全医疗卫生服务体系。自2019年国家启动紧密型县域医共体试点以来，相关部门不断完善紧密型县域医共体政策顶层设计，试点地区积极探索，整合重构县域医疗卫生服务体系，调整优化医疗资源配置，基层服务能力持续提升。2023年底，全省基层医疗卫生机构诊疗量占比为58.82%，高出全国平均值8.12个百分点，比2021年提高19.21个百分点。同时，进一步强化各级医疗机构的功能定位，逐步建立不同级别医疗机构的疾病诊疗目录，将服务功能定位具体化，为分级诊疗提供科学、合理、有序分流的依据。二是深化公立医院综合改革，提升医疗服务效能。各级公立医院全部取消药品加成政策，所有药品（中药饮片暂除外）实行零差率销售。积极推进DRG/DIP支付方式改革试点，严格控制公立医院医疗费用不合理增长，增长幅度持续下降，2023年，全省公立医院住院次均费用增幅较上年下降了5.29个百分点。三是加强医德医风建设，规范医疗服务行为。抓实相关从业人员医德医风教育，并纳入医院绩效考核和重要评审内容，将医务人员医德考评结果与晋职晋级、岗位聘用、绩效工资等直接挂钩。严格落实《九项准则》要求，制定出台《关于严明医疗机构工作人员行业作风纪律“七条禁令”的通知》（湘卫医发〔2022〕25号）等政策规定，保持惩治高压态势，加大监督检查、执纪执法力度，深入开展医德医风问题和医药领域腐败问题集中整治。结合医疗质量安全与行风专项巡查、依法执业监督检查、综合监督检查等工作，严格内部管理，强化行业自律，规范医疗服务行为。下一步，我们将加快推进公立医院综合改革与高质量发展，全面推进DRG/DIP支付方式改革，以紧密型县域医共体建设为抓手，进一步提升基层医疗卫生服务能力，持续加强医德医风建设，着力构建有序就医诊疗格局，促进群众“看病难看病贵”问题有效缓解，不断提升人民群众的健康获得感。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年6月11日
（2024年6月12日印发）