湖南省医疗保障局
对省政协十三届二次会议第0240号提案的答复
湘医保提函〔2024〕58号
曹显鸿、谢丽君、释怀梵委员：
你们在省政协十三届二次会议提出的《关于降低医保筹资标准优化参保政策的建议+关于完善居民医保参保缴费政策的提案+关于加强农村合作医疗问题的调研工作，对于我省农民医保的交纳，实施适当减免政策的建议》（第0240号）收悉。你们在深入调查研究的基础上，分析指出了居民参保缴费现状与困难、部分居民未参保的原因和农村合作医疗有关问题，并有针对性地提出了很好的意见和建议，对于进一步完善城乡居民医保政策、提升基层医疗卫生保障水平很有参考价值，我们将认真研究，并在今后的工作中酌情吸收采纳。该建议由省医疗保障局主办，省财政厅、省卫生健康委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于“加大医保宣传力度”
医保部门历来注重对医保政策的宣传引导，《关于做好2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（湘医保发〔2023〕41号）明确要求各级各部门要及时开展“全民医保手牵手，医保护航心连心”基本医保全民参保计划集中宣传活动。各级各部门应结合本地实际，明确本地推广主题，细化宣传推广内容，切实做好集中推广活动，确保城乡居民医疗保障各项政策措施落地见效，持续推进保障和改善民生。要普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众依法参保、积极参保意识，合理引导社会预期。我们将继续督促指导全省各级医保部门等加强医保政策宣传力度，为巩固拓展全民参保成果营造良好氛围。
二、关于“由定额向费率制转型，扩大基金征缴面；优化连续参保政策和特殊参保政策；建立分级分档和连续缴费机制，杜绝选择性参保”
一是2022年，我省出台了《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕67号），统一了全省居民医保待遇政策。从政策普惠性和待遇公平性角度看，同缴费同待遇较为适宜。二是研究建立参保激励约束机制。2024年全国医疗保障工作会议明确指出，要“巩固拓展全民参保成果。研究健全参保长效激励约束机制，用制度保证连续缴费的群众受益，保障全民参保”。5月份开始，国家医保局、财政部就相关问题征求意见，拟对连续缴费人员、未发生医保基金支出人员采取激励措施。三是建立商业补充医疗保险。2024年，我省出台了《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号），研究建立“1+N”模式的惠民型商业补充医疗保险，保障政策范围内医保报销后合规医疗费用和政策范围外合理医疗费用。在设立不限年龄、不限职业、不限户籍，无等待期、无体检、无既往症限制，保住院、保目录内外、保大额医疗的基础方案的基础上，设立不同梯次的个性化增值方案供参保人员自行选择投保，形成不同梯次的参保收费和待遇标准。
三、关于“建立健全机制，加强基金监管”
一是认真组织飞行检查。聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，按照“以上查下、交叉检查”的原则针对公立医疗机构组织开展省级飞行检查，全面覆盖所有市州，在一定周期内实现重点检查对象全覆盖。二是扎实开展专项整治。聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、异常变化的重点药品耗材，联合检察、公安、财政、卫健等有关部门针对公立医疗机构持续开展打击欺诈骗保专项整治。三是大力推进智能监管。鼓励定点公立医疗机构接入医保智能监管系统开展事前提醒，探索部署多维度大数据筛查分析模型，加快构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，确保医保基金安全、高效、合理使用。
四、关于“加快县域紧密型医共体建设，降低医疗成本”
近年来，全省各地坚持以人民健康为中心，着眼重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进紧密型县域医共体改革。根据国家关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设有关试点要求，目前，全省共组建161个医共体，其中44个试点县共组建69个医共体，28个试点县已实行医保基金打包付费、结余留用模式。在最新紧密型县域医共体建设试点评价中，湖南位居全国第7位，较上年度提高4个名次；全省基层医疗卫生机构诊疗量占比为58.82%,高出全国平均值8.12个百分点。2023年12月，经国务院同意，国家卫生健康委联合国家医保局等11个部委下发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号），明确推进紧密型县域医疗卫生共同体建设要求，省卫健委、省医保局等部门将按照国家指导意见要求，支持全省各地深入推进紧密型医共体建设。
五、关于“完善缴费调整机制，稳定缴费标准”
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，我省于2017年初已整合新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。2024年城乡居民医保的筹资标准为1050元/人，其中个人缴费为380元/人，各级财政补助提高到670元/人，财政补助与个人缴费的比例为1.76:1。我省城乡居民医保个人缴费标准是严格按照国家有关文件要求确定的，且在全国来说是处于较低水平。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）要求：“统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，合理确定城乡居民基本医疗保险筹资标准。2023年居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元”。综合考虑我省居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等因素，2024年度全省居民医保个人缴费标准统一为380元/人。
对于“完善缴费调整机制，稳定缴费标准”的建议，我省医保、财政部门高度重视，拟从两个方面采取措施：一是继续向国家有关部门反映情况。建议国家结合经济社会发展和农村居民经济承受能力，科学评估居民医保筹资结构，研究明确未来五年财政补助增长规划和个人缴费增长规划，并且尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定，给广大参保群众一个相对明确的预期。二是根据国家有关政策规定和我省经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。
六、关于“完善参保工作考核激励和工作保障机制，缓解基层干部工作压力”
目前，国家层面对于参保工作经费无具体政策。我省每年医保部门预算安排了相关工作经费，各县市区在财力允许的情况下，可以自行统筹安排。下一步，医保部门将根据各地常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定参保扩面目标。完善相关部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对共享。优化参保工作考核激励和工作保障机制，切实缓解基层干部工作压力。
七、关于“适当减少与适当减免缴纳基数，让更多的老百姓在力所能及的范围内，在家门口就医”
近年来，国家对于城乡居民医保个人缴费标准以及资助参保对象、资助标准等都作出了明确规定，明确要求个人缴费按时足额征收。《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），明确了医疗救助资助参保人员范围为特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众，各省只能在国家规定范围内制定具体政策。建议中提出对“适当减少与适当减免缴纳基数”，与相关规定不符。
为了让农村参保群众在家门口就能得到医疗保障服务，2023年，我省大力推动将符合条件的村卫生室全部纳入医保定点，全年惠及1028.06万人次，基金支出3.4亿元，实际报销比例62%，真正实现了小病不出村、报销少跑路。
八、关于“增强基层卫生院建设的保障力度，进一步改善基层医疗卫生条件”
一是开展县域医疗卫生次中心建设。以县市为单位科学规划、合理布局，省财政投入1亿元，首批在14个市州20家能力较强、具有一定辐射带动作用的中心乡镇卫生院，开展县域医疗次中心建设，进一步提升其单体规模和服务辐射能力。二是改善基层设施设备。省财政投入2亿元直达基层，全部用于基层医疗卫生机构设备配备。投入5100万元为脱贫县乡村两级基层医疗卫生机构配备诊疗设备，不断提升基层辅助诊疗水平。三是持续加强人才队伍建设。自2018年起每年招收基层医疗卫生机构专科层次本土化人才1000名左右，加强跟踪培养，提高人才质量。实施大学生村医专项计划，第一批104名大学生村医已到岗。指导16个试点县市区开展乡村医生等级评审，首批已评选一级、二级、三级乡村医生3205名。下一步，将继续加强乡镇卫生院硬件设施改善，开展县域医疗次中心建设，启动基层卫生健康综合试验区建设，进一步强化人才队伍建设，不断提升基层服务能力。
感谢你们对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年6月13日
（2024年6月13日印发）