湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第0973号建议的答复
湘医保建函〔2024〕58号
刘水根代表：
您在省十四届人大二次会议提出的《关于合并下岗工人职工医保与居民医保个人账户的建议》（第0973号）收悉。该建议由省医保局主办，经研究，现答复如下：
一、关于“如果下岗职工选择交居民医保，单位之前缴纳的部分医保基金如果没有启动过理赔则理应返还给职工个人账户自由支付，启动过理赔但未超出缴费金额的应给予部分返还，后期医保赔付标准按城乡居民医保”
基本医疗保险不同于商业保险对投保人的健康状况有要求，基本医疗保险作为社会保险坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，筹资不受参保人是否患病的影响，体现了风险共担、共建共享。因此，“单位缴纳的部分医保基金如果没有启动过理赔则理应返还给职工个人账户自由支付，启动过理赔但未超出缴费金额的应给予部分返还”的建议，与基本医疗保险制度的基本原则不符；如果将医保缴费与个人健康状况以及医疗服务利用度挂钩，不利于医疗保险基金的共济保障功能发挥和长期稳定运行。
二、关于“建议职工医保的个人账户与城乡居民医保合并通用，确保一人一卡即可”
《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）文件规定：“职工个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。各市州可探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，探索个人账户用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费”。目前，我省的职工医保个人账户在本统筹区内已经能够实现上述的共济功能。
根据《国家医疗保障局 财政部 关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）文件规定，“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底以前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。国家层面已明确取消个人（家庭）账户政策，故我省城乡居民医保不设个人（家庭）账户。
关于建议中提到的相关破产改制企业职工个人账户无法使用的情况，可以向参保地医保部门申请办理个人账户清退“提现”，继续使用个人账户上的余额。下一步，我们会针对职工转居民人员的个人账户冻结问题对医保信息平台进行优化完善，在医保政策范围内允许医保个人账户余额继续使用，切实保障参保人员的合法权益。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年5月10日
（2024年5月10日印发）