湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第0793号建议的答复意见
湘医保建函〔2024〕59号
雷光华代表：
您在省十四届人大二次会议提出的《关于提升基层医疗水平促进分级诊疗的建议》（第0793号）收悉。该建议由省医保局主办，省卫健委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、实行价格分类管理促进分级诊疗
自2009年起，原省物价局、省卫生厅在我省试行医疗服务价格类别考核工作，将我省公立医疗机构的医疗服务价格从高到低分为特一类、一类、二类、三类4个类别，根据医疗项目诊疗技术的差异，每个类别之间适当拉开5—10%的价格差距。
省医保局成立后，一是在原有价格分类管理的基础上，再次明确“各地应严格规范项目价格管理，不同价格类别医疗机构之间应保持10—15%的价格比差”；二是针对充分体现疑难杂症和急危重症诊疗救治的手术类医疗服务项目价格，中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院、省中医附一医院6所医疗机构的手术价格可在一类价格基础上再上浮5%；三是允许在长部省属公立医疗机构床位费继续执行《关于重新公布在长部省属公立医院病房床位价格的通知》（湘发改价服〔2017〕1012号）及相关批复，实际上突破了床位费的全省最高指导价（单人间60元/日、双人间35元/日、三人间30元/日、四人间及以上多人间20元/日）。
二、规范基层医疗服务价格管理促进分级诊疗
（一）基层医疗卫生机构医疗服务价格管理情况
2019年下半年，省医保局联合卫健、财政部门深入4个市州8个县区开展基层医疗服务价格调研，并抽取40个基层医疗卫生机构样本进行运行成本核算。在三部门联合专题调研基础上，联合下发了《关于规范基层医疗卫生机构医疗服务价格管理工作的通知》（湘医保发〔2019〕41号），文件要求各市州医保部门根据基层医疗卫生机构医疗服务项目成本调查情况，适度调整部分医疗服务项目价格，并对价格调整的范围和标准明确了具体意见：诊查类项目价格标准提价幅度不高于30%，护理类项目价格标准提价幅度不高于40%，现行价格低于800元的手术项目提价幅度不高于30%，中医治疗项目价格标准提价幅度不高于15%，其他治疗项目价格标准提价幅度不高于20%，X线计算机体层（CT）扫描、超声检查项目价格降低幅度为20%左右，化验类项目单项价格降低幅度为20%左右。2020年全省各地医保部门落实湘医保发〔2019〕41号文件精神，规范了基层医疗卫生机构医疗服务价格政策，统一了医疗服务价格项目，调整了基层医疗服务价格。后续各市州均按照要求完成了基层医疗服务价格调整工作。
（二）关于基层医疗卫生机构收费标准
原省物价局、省卫生厅印发的《湖南省医疗服务价格类别考核实施办法（试行）》（湘价医〔2009〕122号）文件明确，“乡镇卫生院、城市社区医疗卫生服务机构，按不高于三类价格医院标准的80%控制”。
基层医疗卫生机构承担公共卫生和基本医疗服务，其投入运行和补偿机制不同于城市公立医院。省医保局将配合相关部门积极推进分级诊疗服务体系和机制建设，完善医疗服务价格动态调整机制，完善医疗机构价格等级类别和比价关系，完善基层医疗卫生机构补偿运行机制，提升基层医疗卫生机构服务能力，促进基层医疗卫生机构的平稳运行和健康发展。
（三）关于医疗服务价格动态调整
2021年起，我省相继印发了《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》（湘医保发〔2021〕18号）和《关于建立医疗服务价格动态调整监测评估制度的通知》（湘医保发〔2021〕44号），建立了以社会经济发展、医疗机构运行和医保基金运行为核心的医疗价格监测评估指标体系，形成了“价格调不调、何时调、怎么调、调多少，用量化的数据指标说话”的工作机制和闭环管理模式，并常态化运行。
省医保局成立以来，先后开展了7批次综合和专项医疗服务价格调整，对于在长部省属公立医疗机构共计调整1429项医疗服务项目价格，其中上调1225项、下调304项医疗服务项目价格。
2023年实施医疗服务价格宏观调控和动态调整监测评估，全省调整医疗服务价格项目共3487个，其中价格下调项目343个，价格上调项目3144个，价格调增金额总量为5.5亿元。
三、提升基层服务能力和水平促进分级诊疗
近年来，我省积极推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，提升基层服务能力和水平，着力解决群众看病就医的急难愁盼问题。一是推进三级医院对口帮扶县级医院工作。2022年7月，省卫健委联合省中医药局、省乡村振兴局印发《湖南省“十四五”时期三级医院对口帮扶县级医院实施方案》（详见湘卫医发〔2022〕20号文件），每年统筹包括中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院在内的全省20家大型三甲公立医院对口帮扶41家县级医院，指导县级医院开展新技术新项目，接收县级医院人员进修培训，提升学科建设和医疗服务水平。二是开展高水平医院结对帮扶医疗资源薄弱地区医疗机构。根据省委、省政府关于引导湘雅等优质医疗资源支援大湘西卫生事业发展的工作部署，省卫健委会同相关部门首批选择优质医疗资源相对薄弱的邵阳市、张家界市、怀化市、湘西自治州的4家三级甲等医院作为受援医院，与中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院以及省肿瘤医院等省内高水平医院建立结对帮扶关系，促进优质医疗资源扩容下沉，更好满足群众医疗服务需求。三是深化医联体建设。通过建设城市医联体、县域医共体、专科联盟和远程医疗协作网等方式，引导医联体牵头医院通过多种形式下沉优质医疗资源，提升基层医疗卫生机构服务能力。鼓励医师多点执业，在医联体内的医疗机构中执业的，可以不办理相关变更注册手续。加快远程医疗服务平台建设，目前接入省远程医疗服务与监管平台的二级以上医疗机构达293家，开展远程会诊5.2万人次、远程心电53.1万人次、远程影像51.8万人次、远程超声1.1万人次、远程病理266人次、远程检验368人次、远程教育144场次。
四、建立健全医保支付政策促进分级诊疗
为支持实行分级诊疗，引导参保人员在基层就医、就近就医，形成合理的就医格局，医保部门出台了多项措施，主要包括：一是将符合条件的基层医疗机构纳入医疗保险定点范围。2021年省医保局出台了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》（湘医保发〔2021〕35号），明确规定社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）等基层医疗机构取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的均可申请医保定点，经经办机构评估合格后纳入医保定点。二是住院报销政策向基层医疗机构倾斜。乡镇卫生院、社区卫生服务机构住院起付标准明显低于二三级医院，大多为200元左右，是二级医院和三级医院起付标准的1/3左右，不到省部级医院起付标准的1/10。参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，医疗机构级别越高，报销比例越低，在基层医疗机构城乡居民医保基金按不低于80%的比例支付，在省部级医院报销比例为50—55%左右，从而有利于参保人员更加充分利用基层医疗服务，职工医保也是类似政策。三是门诊报销以基层医疗机构为依托。城乡普通门诊统筹和两病门诊费用保障都仅限定在基层医疗机构，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额内支付比例70%。“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。对职工门诊共济在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊不设起付标准，报销70%，而二三级医院需要200—300元起付标准，且报销比例为60%。四是深化医保支付制度改革。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“建立管用高效的医保支付机制”，“持续深入推进医保支付方式改革”。根据《国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，我省出台《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，力求在三年内实现统筹区、医院、病种和基金全覆盖，用区域医保基金总额预算代替单个医疗机构总额控制，进一步构建集体协商谈判机制，倒逼医院节省成本，提升效率，优化其绩效考核体系，引导病人有序就医。在改革中大部分地区将选择部分常见病、多发病建立基础病种目录，在统筹区内实行“同城同病同治同价”，让各级医疗机构合理收治病患，有力地推动实现分级诊疗。
五、关于紧密型县域医共体内总额预付及合理分配
2023年国家卫健委、国家医保局等10部委下发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，按照《意见》规定，医保基金可“对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入”。我省按照国家卫健委、国家医保局《关于做好2022年紧密型县域医共体建设监测工作的通知》有关规定，对责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度11项评判标准进行评价，达到紧密型标准的县域医疗卫生共同体的可实施医保基金总额付费。
下一步，我们将围绕“大病重病在本省解决，常见病多发病在市县解决，头痛脑热在乡村解决”的目标，打造优质高效的医疗卫生服务体系，全方位提升基层服务能力，更好的满足人民群众日益增长的健康需求。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年5月28日
（2024年5月28日印发）