湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第0592号建议的答复
湘医保建函〔2024〕62号
赵亚辉代表：
您在省十四届人大二次会议提出的《关于进一步加强和落实医保统筹工作的建议》（第0592号）收悉。该建议由省医保局主办，经研究，现答复如下：
一、关于我省职工医保门诊统筹工作开展情况
按照《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》精神，2023年起我省建立职工医保普通门诊统筹制度，改变了过去职工医保以住院报销为主，门诊费用除了门诊慢性病、特殊疾病等纳入医保统筹基金报销外，其他普通门诊只能通过个人账户支付的状况。2023年全省门诊统筹结算覆盖医药机构9661家，年内报销人次3149.7万人次、报销金额42.9亿元。2024年一季度报销971.2万人次、同比增加194.76%，报销金额1.01亿元、同比增加146.13%。2023年5月，我省出台文件鼓励支持符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。随着各地门诊统筹报销政策在药品零售药店实施落地，符合条件的零售药店纳入门诊保障范围数量持续增多，全省发生结算业务的药店从2023年5月的816家增加至12月的2910家，增幅257%。自启动职工医保门诊统筹以来，我省结合实际不断优化有关配套政策，健全经办服务措施，完善监督管理机制，医保改革成效逐步呈现，给广大人民群众就医看病购药带来了很大的便利。
目前我省门诊统筹新政推行仍处在初始阶段，执行过程中还不同程度的存在问题和困难，既有配套服务措施不够健全、运行机制不够完善、部分群众政策知晓度不高等问题，也有部分医药机构受利益驱使，误导诱导参保群众消费，导致出现不同程度的不合理消费情形，甚至存在虚假处方、串换药品等骗保行为，损害基金安全和群众利益，严重影响政策执行力度和效果，引起各方广泛关注。您在深入调研的基础上，分析指出了当前门诊统筹工作中存在的问题和不足，并提出了加强政策宣传、完善医保服务措施、规范就医购药服务、强化基金监管等建设性意见建议，我们将将认真梳理归纳，分析问题原因，结合实际研究解决方法，为参保人员提供便捷、优质的医保服务，切实保障门诊统筹政策持续稳定发展。
二、关于强化门诊统筹政策宣传的问题
建立职工医保门诊统筹是医疗保障体系的制度性改革，涉及到医保制度长远发展，关系到广大职工的切身利益。在政策实施过程中，针对群众关心的热点问题开展政策宣传是保障政策落实的重要措施。在政策启动初期，省医保局召开门诊共济保障机制新闻发布会，向社会和广大群众宣传改革的背景和政策要点，争取社会和广大参保群众对改革理解支持。全省各地医保部门也组织开展一系列线上线下宣传培训，提高人民群众对医保政策法规的知晓率、认知度。永州市召开启动专题新闻发布会，印发《永州市职工医保门诊共济政策八问八答》60余万份，发送政策宣传短信800万条，合力引导社会预期。针对去年年底出现的一些“不和谐、不合规”的现象，各地医保部门组织开展集中宣传活动，宣传解读医保政策，在官方网站、微信公众号等及时辟谣，通过人民日报、湖南日报、长沙晚报、潇湘晨报、三湘都市报等媒体集中发声，及时有效遏制了这一现象。同时，去年年底，联合湖南省医疗保障研究会、湖南省药品流通行业协会、长沙市药品流通行业协会等社会机构开展零售药店企业负责人“医保政策解读及业务培训”，举办“湖南省医保定点药店规范医保管理自律公开承诺大型公益直播大会”，取得了较好的宣传效果。
今后我们将持续深入做好医保宣传工作，及时主动发声，创新宣传方式，让参保群众看得到、看得明、理得清，切实提高参保群众政策知晓率；进一步加强部门协同联动，继续加强与行业协会合作，形成政府与社会机构的宣传工作合力；不定期组织开展定点医药机构医保政策宣传培训，充分发挥“两定”机构医保政策宣传“前沿阵地”作用。
三、关于加强门诊统筹基金监管的问题
在门诊统筹政策出台同时，省医保局下发了《关于加强职工医保普通门诊统筹基金使用监管工作的通知》等相关配套文件，明确规定门诊统筹基金用于支付参保患者本人因常见病、慢性病等，在医保定点医药机构门诊就医购药发生的政策范围内的费用，提出强化定点医药机构基金使用监管主体责任、落实医保服务协议管理的要求。全省各地相应出台了具体落实措施，将门诊统筹费用列为医保基金监督检查常规内容，强化专项重点监管。随着门诊统筹政策落地，各级医保部门针对部分医药机构存在虚开处方、串换药品、虚假购药等套骗基金行为，特别是年底门诊统筹突击刷卡消费的异常现象，组织开展了门诊统筹定点医药机构专项整治工作，有效防范了医保基金使用风险，形成了震慑作用。
下一步，按照2024年湖南省医疗保障工作会议部署，我省将组织开展零售药店和村卫生室门诊统筹执行情况专项检查，聚焦重点领域、重点对象，将门诊统筹费用列为医保基金监督检查常规内容，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为；切实加强医保服务协议常态化监管，强化准入退出管理机制，对严重违反服务协议规定的，暂停直至终止服务协议；进一步探索定点零售药店药品价格管理，推进定点零售药店价格公示、监测与治理；强化医药费用审核稽核工作，完善门诊统筹智能监管，结合大数据筛查，对诊疗等异常数据及时预警，不断提升智能监管工作效能。
四、关于进一步完善门诊统筹经办服务管理的问题
您在建议中提出“医保统筹管理及操作流程在合法合规的前提下进一步科学合理，便捷惠民”和“加快医院处方流转和互联网医疗机构在定点药店报销过程中的应用”意见，切中当前门诊统筹政策执行中面临的较为突出的堵点、难点问题。按照“参保人员凭医保定点医药机构处方或纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方，在定点零售药店购买医保目录内药品且符合支付范围的费用可由统筹基金按规定予以支付”的政策规定，定点零售药店提供门诊统筹服务的前提是能够获得可实现医保报销的处方。各地采取积极措施推进门诊处方流转工作，截至2024年2月份，全省职工门诊统筹处方流转数量936.60万笔，其中互联网处方数量888.43万笔，占处方数94.86%。
目前，门诊统筹政策执行中，仍然存在门诊处方流转不畅问题，处方流转中不规范甚至违规现象较普遍，特别是互联网处方流转问题突出。一是实体医院处方受客观因素影响流转不畅，医院纸质门诊处方难以主动实现院外流转。二是目前药店门诊统筹处方流转主要来自互联网医院，通过实地检查发现，普遍缺少问诊环节，且“先药后方”“拆单开方”“AI开方”“超量开药”等违规乱象较严重。三是联网医院医保监管难。据统计，流入我省门诊统筹的互联网医院处方省外的有21家，省内的有16家；平台型的有25家，实体型的有12家；依托实体为公立医院的2家，民营医院7家，基层卫生院的1家，门诊部27家；依托的实体医疗资源相对较弱，管理相对松散，线上问诊医生来源十分复杂，监管难度大，特别是本地公立医院互联网处方多数不愿进行处方流转，且进行处方流转的各互联网医院都未纳入本地监管。门诊统筹药店没有上传互联网医院处方来源、医保医师信息、电子病历、电子处方等基础信息，导致后期无法通过医保信息监管系统对互联网医院医保电子处方进行监管。同时，部门联合监管缺失，医保、卫健部门之间未打通数据共享，尚未建立开具不合理处方的互联网医院和执业药师岗位职责查处标准、责任追究及移送程序。
下一步，我省将坚持问题导向，聚焦突出问题，积极探索，持续优化完善配套措施，进一步增强参保群众购药就医便利性，推进职工门诊统筹有效落实落地。
一是积极探索开展门诊统筹处方流转试点。依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。支持相关市州开展医保电子处方流转试点、门诊统筹“诊所+药店”服务模式试点等试点工作，进一步总结试点工作经验，形成可复制、可推广、可借鉴的经验。
二是规范互联网医院依托实体医院纳入医保定点管理。研究出台将互联网医院电子处方纳入定点零售药店门诊统筹管理办法。推动实现我省医保定点互联网医院省级统一准入，信息互联互通，规范就医服务。
三是建立健全互联网医院纳入医保监管机制。建立互联网医院监管制度，将互联网医院与实体医院同步纳入医保监管，对开展互联网诊疗活动的责任主体建立考核机制，根据医疗质量、医德医风、满意度等内容进行考核并建立准入、退出机制，发现问题及时处理和曝光。推进定点互联网医院医保基金智能监控，实现合理用药的事前提醒，同时加大信息化手段采集问诊过程、问诊资料、病历资料的功能将数据采集分析完成统一化管理。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年5月28日
（2024年5月28日印发）