湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第0057号建议的答复
湘医保建函〔2024〕57号
黄荣玲、汤路、杨艳梅代表：
你们在省十四届人大二次会议提出的《关于医保报销条件与报销系统匹配一致的建议》（第0057号）收悉。该建议由省医保局主办，经研究，现答复如下：
一、现行医保系统建设概况
2019年我局按照“省级统建统管”模式启动全省统一医保信息平台（一期）项目建设，2021年底全省全面上线运行，各地原有97套医保系统全面停用。新平台实现了五个统一：一套软件平台，在一套框架上，建设了核心经办、招采管理、基金财务、基金监管、大数据分析、公共服务等6大类20个子系统，覆盖全省所有医保业务。一个硬件专区，租用省电子政务云机房，搭建了全省医保核心业务区和公共服务区云平台。一张医保网络，全省医保网络依托专线和省政务外网“纵向到底、横向到边”，纵向连接国家、省级、市县区医保部门，并延伸到乡村、社区和参保单位；横向连接各级定点医药机构、省级政务部门和外部关联单位，全省医药机构只需一点接入，即可融入全国医保网络。一套标准体系，基于国家标准，建设了包含业务、技术和总体3大类46项医保标准，医保信息“普通话”初步形成。一个医保数据库，建成省级集中医保数据库，积累了历史数据超700亿条，日新增超6000万条。全省医保信息平台已覆盖6300余万人，对接6.8万定点医药机构、36万参保单位、1万多药品生产配送企业，实时提供在线服务。
二、具体建议的落实情况
由于全省医保地方政策和习惯的差异性，现有医保信息平台依然还存在很多不足之处。你们在建议中提出的“完善医保报销系统，对明文规定的各病种报销条件在医保报销系统进行设置，不符合报销条件的系统自动不予报销，从根本上杜绝医保资金的流失和各医院为应对此事而出现的各项违规操作”的问题和建议，对于改进我省医保系统功能、促进系统应用完善有着很大指导意义。对提出的具体建议，我们全部采纳，并开始着手完善。
（一）完善医保信息平台报销的算法
1.增加定点医疗机构指定科室报销限制功能
对整个不纳入医保报销范围的科室，例如医疗美容科、整形外科等，按科室进行医保结算报销限制。参保人在相关科室就诊结算时，产生的费用允许录入医保系统并结算，但医保信息平台将不予报销，由参保人全额自费结算。具体科室由各医疗机构与医保经办机构签订协议时明确，并在医保系统中维护。
2.增加疾病诊断报销限制或提示功能
对政策文件要求“健康查体、牙齿美容”等不允许报销的疾病诊断进行控制。参保人在定点医疗机构就诊结算时，如医疗机构上传诊断为政策不允许报销的诊断，产生的费用允许录入医保系统并结算，但医保信息平台将不予报销，由参保人全额自费结算。具体限制报销的诊断范围，由医保业务部门明确。
3.进一步完善费用明细报销限制功能
对医保目录中有限制使用条件（如限急诊抢救、限特定病情等），需要临床医生结合病情区别，医保信息平台无法直接通过上传数据判断是否报销的，我们已经为医疗机构提供了目录查询接口（接口功能号1301、1302、1303、1304、1305、1306），医疗机构可通过该接口，查询目录限制使用条件和范围的说明。参保人在医疗机构就诊时，如果发生了限制使用条件或者范围的费用，医疗机构可以根据临床治疗实际，通过费用明细上传接口（接口功能号2204、2301）的“医院审批标志”数据项，确定是否纳入医保报销，医保信息平台对标记不纳入的费用不予报销，由参保人自费结算。
（二）增加生育门诊报销限制
对生育门诊产前检查费用增加了报销控制功能。以居民生育一个孕周期报销产前检查费用600元为例，增加居民生育门诊备案功能，控制居民生育产前检查费用在一个孕周期内，无论在多少家医疗机构就诊，最多报销600元。
以上措施的系统开发已经完成，前两项正在组织实际测试，后两项已经上线使用。同时，我们也在进一步加强对定点医疗机构、定点药店医保信息系统应用的调研，收集其他方面的问题和不足，加大对两定机构医保信息系统对接的指导，减轻两定机构压力。后续进展情况我们将持续与您保持联络沟通。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年5月28日
（2024年5月28日印发）