湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第6008号建议的答复
湘医保建函〔2024〕49号
周胜益代表：
您在省十四届人大二次会议提出的《关于进一步完善城乡居民医保参保缴费机制，提高综合报销比例的建议》（第6008号）收悉。该建议由省医保局主办，省卫生健康委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于“建立健全合理科学的城乡居民医保参保缴费机制”的建议
2024年全国医疗保障工作会议明确指出，要“巩固拓展全民参保成果。研究健全参保长效激励约束机制，用制度保证连续缴费的群众受益，保障全民参保”。1月份开始，省医保局就着手起草《关于建立健全城乡居民基本医疗保险参保缴费激励约束长效机制的实施意见》，拟对连续缴费人员实施激励措施，对断保人员实施约束措施。目前，征求意见稿已发送至各市州人民政府、省直有关部门征求意见。
二、关于“个人缴费标准不再大幅增长或在一段时间内保持相对稳定”的建议
居民医保最低个人缴费标准由国家医保局、财政部、国家税务总局确定，省医保局无决策权限。我省一直执行最低个人缴费标准，而且由于当年度个人最低缴费标准的发布晚于集中参保缴费期，我省每年都是执行上一年度的最低个人缴费标准。以2023年度为例，按照国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号），2023年个人缴费标准380元，财政补助不低于640元；我省实际2023年度个人缴费为350元，财政补助640元。关于个人缴费标准增长的问题，省医保局已多次向国家医保局反馈，也有全国人大代表提出了相关建议，国家医保局已就此做出了公开答复。
三、关于“建立和制定科学合理的临床路径”的建议
2021年，省卫生健康委印发《进一步加强医疗机构临床路径管理的通知》（湘卫函〔2021〕254号），整理制订《湖南省临床路径汇编（2021）版》（包括原国家卫生计生委、国家卫生健康委制〔修〕订发布的临床路径1436个，省卫生健康委制〔修〕订发布的临床路径248个），并要求各级医疗机构进一步完善各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准，规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗风险和医疗费用。
四、关于“指导医疗机构合理检查，合理用药”的建议
省卫生健康委积极推进医疗机构信息化建设，充分利用信息技术优势，引导医务人员优先选用医保目录内药品、耗材以及诊疗项目。同时，加快推进医疗数据的互联互通和检查检验结果互认，降低老百姓看病就医负担。加强各医疗机构医师临床用药培训，定期组织召开疾病诊疗规范、临床用药指南和医保政策专项培训。指导医生合理开具处方，优先选用国家基本药物、国家组织集中采购药品及国家医保目录药品。
五、关于“减少医保目录外药品、耗材使用量，减少参保群众自负费用”的建议
2022年12月，省政府办公厅印发《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号），明确要求“二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%”。省医保局贯彻落实省政府文件，将其列入定点医疗机构协议管理内容之中。针对2023年目录外费用情况，2024年3月，省医保局、省卫生健康委召开目录外费用超标医疗机构约谈整改会议，约谈目录外费用占比靠前的13家医疗机构，驻厅（委）纪检组参加会议，并提出了具体要求。
2024年2月，省政府办公厅印发《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号），按照政府引导、市场运作，定位明确、互补衔接，惠民利民、可持续发展的原则，建立全省统一、价格适宜、保障公平、保本微利、一站式结算的惠民型商业补充医疗保险，加大支持力度，加强规范程度，更好保障基本医保不予支付的医疗费用，提高实际报销比例，进一步减轻参保患者医疗费用负担。
六、关于“完善基层医疗机构药品配备使用政策”的建议
2023年，省卫生健康委出台《关于进一步完善基层医疗卫生机构药品配备使用工作的通知》（湘卫药政发〔2023〕1号），允许县域医疗卫生次中心基本药物配备使用比例下调15%；允许达到紧密型标准的县域医共体内基层医疗机构与牵头医院用药目录统一；允许纳入乡村一体化管理、配备执业（助理）医师的村卫生室与乡镇卫生院用药目录统一。在每个村卫生室配备的基本药物不少于40种的基础上，对村卫生室临床确需的非基本药物，县级卫生健康行政部门可结合本地实际，以县市区为单位制定常用药品目录（不超过50种）供村卫生室补充使用。
七、关于“进一步扩大医保药品目录”的建议
医保药品目录是国家职权。国家医保局自成立以来，一改既往几年调整一次药品目录为每年动态调整，六年来共计有744个药品新增纳入，其中不乏众多罕见病、肿瘤免疫和靶向药品等救急救命的好药，目前纳入医保目录药品达3088种。2023年新版医保目录药品总数增加的同时，存在支付限制的药品总数减少至607个，与2022版医保目录中683个药品存在支付限制相比，限制总量减少约11%。
八、关于“进一步统一卫生健康部门基本药品目录和医保药品目录，共同推进卫生健康事业发展”的建议
基本药物目录和医保药品目录都是国家事权。目前国家基本药物目录的685个品种中，除唐草片外均已纳入国家医保目录。但目前的基本药物目录仍为2018年版，6年未曾更新。省医保局、省卫生健康委已多次向国家反映，建议及时修订国家基本药物目录。今年3月份，国办针对“扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类”主题约稿中，我们提出了基药目录与医保目录同步更新、基本药物制度与医疗保障制度同向发力、医院信息系统与医保信息系统同频共振，共同推进卫生健康事业发展的建议。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年5月22日
（2024年5月23日印发）