湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第0799号建议的答复
湘医保建函〔2024〕56号
赵亚辉代表：
您在省十四届人大二次会议提出的《关于继续实施转诊住院连续计算医保起付线的建议》（第0799号）收悉。您在深入调查研究的基础上，提出“对医共体内部符合规定的转诊住院患者实施连续计算起付线”的建议，对于进一步完善城乡居民医保政策、促进分级诊疗很有参考价值，我们将在工作中尽量予以吸收采纳。该建议由省医保局主办，经研究，现答复如下：
一、起付标准设置
住院起付标准设置，综合考虑了医疗机构级别和医疗服务价格收费因素。根据省医疗保障局、卫生健康委和市场监督管理局联合印发的《湖南省医疗服务价格目录（2024年版）》（湘医保发〔2024〕11号），各市州应严格规范项目价格管理，不同技术等级和不同价格类别医疗机构之间的医疗服务价格应保持10—15%合理差价。部分省部属医疗机构的手术项目价格继续执行在一类价格基础上上浮5%的规定。基层医疗卫生机构的医疗服务价格继续按不高于辖区内三类价格标准的80%执行。
2022年12月，省人民政府办公厅印发了《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）。职工在基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付线200元、一级医疗机构或不设等级医疗机构500元、二级医疗机构800元、三级医疗机构1100元、省部属医疗机构1600元。居民在基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付线200元、一级医疗机构或不设等级医疗机构500元、二级医疗机构800元、三级医疗机构1200元、省部属医疗机构2000元。基本医保参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。职工起付标准年度累计不超过2000元、居民不超过3000元。
起付标准按照医疗机构级别和医疗服务价格档次差异化设置，向基层医疗机构倾斜，有利于引导分级诊疗。起付标准年度限额的设立，解决了需多次住院的患者，每次住院都需收取起付线的问题。
二、促进分级诊疗的其他措施
（一）发挥医保政策杠杆作用，推进分级诊疗制度建设
1.门诊政策。一是职工医保普通门诊统筹政策分级设置，向基层医疗机构倾斜。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。二是居民医保普通门诊政策依托协议基层医疗机构组织实施。参保居民在协议基层医疗机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%，最高支付限额由各市州根据实际情况制定。
2.住院政策。一是职工基本医保住院待遇政策分级设置，向基层医疗机构倾斜。同一结算年度内，基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。最高实际支付限额为15万元。二是居民基本医保住院待遇政策分级设置，向基层医疗机构倾斜。同一结算年度内，基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。最高实际支付限额为15万元。
（二）强化异地就医结算政策，协同分级诊疗制度落地
异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。异地长期居住人员在备案地就医结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。
（三）推进家庭医生签约服务，促进分级诊疗制度实施
1.基础服务包。基础服务包签约服务费由公共卫生服务经费、医保基金、签约居民共同分担。暂定40元/人/年，其中公卫经费支付20元、医保基金支付12元、个人支付8元。基础服务包包含基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理服务等项目。对签约服务对象除按规定收取年签约服务费外，签约基层医疗卫生机构和家庭医生团队在签约年度内，不得就基础服务包涵盖的服务另行收取费用。
2.个性化服务包。个性化服务包按基本医疗服务、重点人群基本公共卫生服务和健康管理增值服务项目收费。其中，基本医疗服务按门诊统筹政策规定支付。健康管理增值服务由签约机构提供备选项目清单，签约服务对象自选，医保按普通门诊政策予以报销。
近年来，全省各地坚持以人民健康为中心，着眼重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进紧密型县域医共体改革。全省134个县区级地区（含12个开发区、高新区、管理区等）中，63个开展了紧密型县域医共体探索，占县区总数的47%，但已通过评估确认建成紧密型县域医共体的县区仅为11个，占开展紧密型探索县区的17%。2023年12月国家卫生健康委经国务院同意，联合国家医保局等11个部委下发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）。省卫健委、省医保局等部门正在深入调研，积极谋划制定适合我省省情的实施细则。医疗保障部门将立足做实市级统筹，谋划省级统筹基础上，支持全省各地深入推进紧密型医共体建设。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年5月23日
（2024年5月24日印发）