湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第0533号建议的答复
湘医保建函〔2024〕55号
夏红代表：
您在省十四届人大二次会议提出的《关于支持湘潭市实施国家公立医院改革与高质量发展示范项目的建议》（第0533号）收悉。该建议由省医保局主办，省卫健委会办。经商会办单位，现答复如下：
省级卫生、财政和医保部门高度重视和支持湘潭市实施国家公立医院改革与高质量发展示范项目建设，多次联合组织开展实地调研和政策研究，指导湘潭相关部门协同推进项目建设，支持湘潭在推进公立医院高质量发展方面取得了初步成效。
一、关于支持指导湘潭市开展深化医疗服务价格改革试点的建议
医疗服务价格是人民群众最关心最直接最现实的利益问题，党中央、国务院高度重视并高位推进医药价格改革，习近平总书记亲自批示改革意见。2021年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《试点方案》）。《试点方案》的总体要求明确：“建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，坚持公立医疗机构公益属性，建立合理补偿机制，调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制人民群众医药费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。”为此，改革试点由各省人民政府按照相关要求申报，国家确定并直接联系指导，开展试点工作。第一批5个国家试点城市为唐山、苏州、厦门、赣州、乐山。2024年，深化医疗服务价格改革试点扩围，遴选了内蒙古、浙江、四川3省进行试点。湖南虽未入选改革试点，但我省医疗服务价格工作按照国家局统一部署，严格遵照《试点方案》要求，贯彻落实总量调控、动态调整、分类形成、项目管理、监测考核五项改革机制，并多次获得国家医保局的表扬。我省实施价格监测评估和宏观调控动态调整工作在2023年全国医药价格工作会议上作为典型经验介绍，价格项目管理工作在2024年4月全国立项指南培训会上做经验交流。湘潭市历次医疗服务价格动态调整也严格落实了深化医疗服务价格改革试点精神。
二、关于赋予湘潭市更多医疗服务价格动态调整权限的建议
2018年党和政府机构改革已经明确医疗保障局承担医药价格管理、监督和调控职能。《湖南省定价目录》（湘发改价调规〔2023〕125号）明确：“市属、县属公立医疗机构提供的基本医疗服务价格授权市人民政府，由市医疗保障部门负责具体工作”。因此，市州医保部门应遵循中央医疗服务价格改革要求和政策规范，承担地区内公立医院医疗服务价格管理职责。我省《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》（湘医保发〔2021〕18号）规定：“明确价格调整权限……各市州医疗保障局根据全省医疗服务价格动态调整总体安排，负责实施辖区内各级各类公立医疗机构医疗服务价格的动态调整工作”。市州公立医疗机构医疗服务价格的动态调整工作，由市州医保部门负责实施，省医保局对地市调价总量、项目遴选等方面给予指导监督。此外，《试点方案》把加强医疗服务价格的宏观管理摆在首要位置。因此，省市两级医保部门开展医疗服务价格动态调整，都要严格按照党中央、国务院改革任务部署，加强对医疗服务价格宏观管理，让价格宏观水平与医疗事业发展、社会承受能力、区域发展差异等宏观因素相匹配，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，突出重点、有升有降开展价格调整，控制人民群众医药费用负担。
三、关于支持指导湘潭市在城市医疗集团方面完善相关配套政策措施的建议
（一）关于建立集团内统一的用药目录。国家基本医疗保险用药目录为全国统一制定，各省市没有调整权限，此目录主要为支付目录，不影响医疗机构药品采购和使用，非医保目录内药品在各级医疗机构可以使用。
（二）关于开展尚未纳入国家集采的医用耗材的集中带量采购试点工作。政府组织医药集中带量采购的同时，也鼓励公立医疗机构组团进行议价采购，但必须严格执行药品耗材零差率销售政策。2024年3月5日，湘潭市医保局成立了医药集采和数据中心，负责组织开展省医保局授权范围内的全省市际联盟医用耗材集中带量采购相关工作。后续，湘潭市将根据授权牵头组建全省市际联盟，对尚未纳入国家集采的医用耗材开展集中带量采购，扩大全省带量采购产品覆盖范围，降低医疗机构采购成本，推动公立医院高质量发展。
（三）关于统筹DRG医保支付方式与“结余留用”政策有效衔接方面。集中带量采购医保资金结余留用政策激励应与医保付费方式、医疗服务价格等各项政策激励做好衔接，避免重复。2021年起，湘潭市各级各类公立医院先后实行DRG付费，带量采购中选产品极大减少了医疗机构的救治成本，节省的医药费用通过DRG付费方式奖励给医疗机构。2022年至2023年，湘潭市医保局上年度DRG年终清算资金均已足额拨付到位。2024年，湘潭市医保局按照以收定支的原则，还追加拨付了医疗机构既往超总控指标资金，有力支持了湘潭市公立医疗机构发展。
（四）关于“进一步优化DRG基础病组的设置，建立城市医疗集团上转、下转病人DRG支付的规则，城市医疗集团内上转、下转病人实行通过基层医疗机构住院上转二级以上医院起付线累积计算，二级以上医院下转基层医疗机构接受连续住院治疗不再设起付线”方面。我省正在全面推进DRG/DIP支付制度改革，根据有关规定，长株潭衡地区统一推进区域DRG支付制度改革。此项改革与紧密型县域医共体和城市医疗集团建设协同推进，集团内仍实行以DRG/DIP付费为主的支付制度改革，住院费用按DRG标准进行结算。为推进分级诊疗，提高疑难危重患者支付标准，对常见病多发病按基础病组同病同城同价标准支付。各地可在省局已有14种基础病组基础上根据实际情况进一步扩大病组范围，同时可对基础病组实行目标总控，城市医疗集团内部可根据医改方向和功能定位逐步减少二三级医院基础病组总额目标，推进基础病组下移。除基础病组外，集团内部可对常见病种收治标准进行明确，对康复期病人及时下转，畅通上下转诊机制，推进分级诊疗。对于集团内部上下转诊病人起付线合并设置，省医保局正在调研测算和征求意见，条件成熟后将在全省统一实施。
四、关于落实集采药品结余留用政策的建议
医药集中带量采购医保资金结余留用政策规定，结余留用实行专项预算，预算根据医疗机构报量编制。预算减支出为结余留用基数，乘以结余留用比例（根据医疗机构执行情况考核等级确定，不合格0，合格0.3，优秀0.5）得到结余留用金额。由此可见，结余留用激励是有约束的激励，激励效果与医疗机构报量和采购使用合规性紧密挂钩，多报多得，少报少得，不报不得，同时执行良好、考核等次高才结余留用多。医疗机构少报多用、用而不报、报而不用，自然结余留用结果不好。集采结余留用政策实施以来，全省已完成国家集采药品前三批第一年和冠脉支架两年的结余留用考核拨付，全省向考核合格的医疗机构拨付结余留用资金近1.5亿元，主要用于医务人员薪酬改革。湘潭市医保局积极落实药品耗材集中带量采购结余留用政策，各级公立医疗机构共计奖励结余留用资金192.59万元。后续，我们将出台集采全流程管理文件，强化集采中选结果落地执行，同时加快全省集采医保资金结余核算功能模块开发应用，常态化开展好已完成采购周期的各批次药品高值耗材的结余留用考核拨付工作。
关于医药集采与医疗服务价格动态调整问题。习近平总书记在审议《试点方案》时，就医疗服务价格改革与药品耗材集采的关系问题专门强调，药品耗材价格降下来了，老百姓负担减轻了，为调整医疗服务价格创造了条件，但这不是简单的“跷跷板”关系，不是说药品和耗材价格降了多少，都要通过医疗服务价格涨价补回来。一是价格与集采两项改革各有各的内在逻辑：带量采购针对的是药品耗材“带金销售”，目的是净化医药市场环境，挤干虚高价格水分，健康医疗行业生态，减轻人民群众不合理负担；医疗服务价格改革是针对自身存在的短板，目的在于构建更加科学合理的价格机制，更好的发挥价格杠杆功能。两项改革不是一轮两轮的降价涨价，不是靠降价涨价进行医药费用平移、转换和腾挪，更不能左手倒右手，成为简单的跷跷板关系，要“桥归桥，路归路”。二是集采降价节省的费用应主要用于减轻老百姓负担，提高医保待遇保障水平；集采医保资金结余留用政策作为激励机制，激励医院和医务人员。三是两项改革要协同：集采帮助医疗机构降低药品耗材成本，节约医药费用，触发调价启动机制；打开调价窗口后，深度关联的项目优先纳入动态调整范围。
五、关于“在药品、耗材零差率整体落地的情况下，新的补偿机制未完全建立，医疗服务性收入占比仍然较低，新增医疗服务项目审批进度慢，医疗服务价格调整幅度不够”问题
（一）取消药品加成方面。2016年，省发改、卫生、财政三部门联合完成了公立医疗机构药品零差率补偿机制转换。即8:1:1比例分摊补偿，对公立医疗机构上年度药品采购合理加成额，80%通过医疗服务价格调价补偿，10%财政投入补偿，10%由医疗机构规范医疗服务行为和降低医院运行成本消化补偿。取消医用耗材加成方面。按照国务要深化医药卫生体制改革要求，我省印发《关于在长部省属公立医疗机构取消医用耗材加成同步调整医疗服务价格的实施方案》（湘医保发〔2019〕39号）和《湖南省全面取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格的实施意见》（湘医保发〔2019〕40号），于2019年12月31日全面取消公立医疗机构医用耗材加成，同步实施医疗服务价格调整，公立医疗机构因取消医用耗材加成而减少的合理收入，已经通过医疗服务价格调整予以补偿，补偿率达100%。至此，药品耗材不再是公立医疗机构收入利润来源，药品、耗材零差率的补偿机制转换已经全面完成，破除“以药补医”机制。
（二）医疗服务性收入占比问题。医疗服务性收入占比由医疗收入这个分母和构成这个分母的检查、化验、药品、耗材和医疗服务性收入的结构共同决定。只有在控制人民群众医药费用负担的同时，通过降低过高的检查、化验、药品、耗材费用，提高医疗服务性收入优化医疗收入结构，才能达到提高医疗服务性收入占比的目的。单方面靠调升价格提高医疗服务性收入，分子分母同时增加，结果是不断推高医药总费用，增加人民群众医药费用负担。2023年我省实施医疗服务价格动态调整，通过下调偏高的影像化验项目价格，拓展价格调整空间，用于提升技术劳务项目的价格，达到双重正向加速优化医药费用结构的效果。从部省属医院静态测算来看，预计将使医疗服务收入增长3.01%、占比提高将近0.8个百分点。
（三）新增医疗服务项目审批进度问题。根据《试点方案》建立目标导向的价格项目管理机制精神，国家医保局分类分批发布立项指南，规范并增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性。公立医疗机构申报的新增医疗服务价格项目，优先通过现有价格项目兼容方式修订解决。同时，旗帜鲜明支持医疗技术创新发展，对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟绿色通道。2023年我省共新增价格项目80项（含“药学门诊诊查费”），修订价格项目127项。
（四）医疗服务价格调整幅度问题。2019年以来，我省医疗服务价格调价8批次，调升价格4340项，调降647项。我省医疗服务价格指数呈现稳定上涨趋势，价格水平总体处于中上游，与湖南的经济和医疗水平相适应，以2018年为基期100，2022年我省医疗服务价格指数为115.3，其中技术劳务占比较高的中医、诊察、护理、手术类医疗服务项目价格水平累计上涨分别达83.9%、54.3%、23.2%、15%。2021年，为解决我省公立医疗机构部分基础类医疗服务价格调整滞后及价格偏低的问题，省医保局经过广泛调研、成本调查、研究咨询论证、严密测算和听证程序，调整350个医疗服务项目价格，下调284个医疗服务项目价格，上调66个医疗服务项目价格；其中，湘潭市调整365个项目、净增1675.9万元。按照中央医疗服务价格改革精神，我省于2021年建立了医疗服务价格“调不调、何时调、调多少、怎么调”用量化的数据指标说话的动态调整机制，并连续3年实施了年度调价工作。2023年，根据调价评估结果，我省实施医疗服务价格宏观调控和动态调整，全省调整医疗服务价格项目3487个项目，其中调升价格项目3144个，调降价格项目343个，价格调增可用总量为5.5亿元；湘潭市调整682个项目、净增金额2718.5万元。下一步，我们将严格落实医疗服务价格动态调整机制，实施调价触发评估，动态调整医疗服务价格。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
湖南省医疗保障局
2024年5月23日
（2024年5月23日印发）