湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第0303号建议的答复
湘医保建函〔2024〕53号
龙准香代表：
您在省十四届人大二次会议提出的《关于动态调整乡镇卫生院基础医疗服务项目收费标准的建议》（第0303号）收悉。该建议由省医保局主办，省卫健委会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于尽快制订出台符合医疗服务价值规律的基层医疗收费标准的建议
（一）湖南已建立医疗服务价格动态调整机制并实质运行。医疗服务价格是广大人民群众最关心最直接最现实的利益问题，也关系着公立医疗机构和医疗事业的高质量发展。党中央、国务院高度重视并高位推进医药价格改革，习近平总书记亲自批示改革意见。
2021年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《试点方案》）。《试点方案》旨在建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制人民群众医药费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。《试点方案》建立了总量调控、动态调整、分类形成、项目管理、监测考核五项改革机制，同时把加强医疗服务价格宏观管理摆在首要位置，要求统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力，调控医疗服务价格总体水平，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。
按照中央医疗服务价格改革精神，我省于2021年印发《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》（湘医保发〔2021〕18号），建立了医疗服务价格“调不调、何时调、调多少、怎么调”用量化的数据指标说话的动态调整机制，从卫健、统计、医保三个部门采集全省数据进行调价评估，并连续3年实施了年度调价工作，稳步实施医疗服务价格动态调整。
（二）医疗服务价格实行省、市两级定价，同时通过宏观管理调控总体水平。2018年党和政府机构改革明确医疗保障部门承担医药价格管理、监督和调控职能。《湖南省定价目录》（湘发改价调规〔2023〕125号）明确：“部、省直公立医疗机构提供的基本医疗服务价格，定价部门为省医疗保障部门。市属、县属公立医疗机构提供的基本医疗服务价格授权市人民政府，由市医疗保障部门负责具体工作”。因此，市州医保部门遵循中央医疗服务价格改革要求和政策规范，承担地区内公立医院医疗服务价格管理职责。我省医疗服务价格动态调整机制也规定：“三、主要内容（一）明确价格调整权限……各市州医疗保障局根据全省医疗服务价格动态调整总体安排，负责实施辖区内各级各类公立医疗机构医疗服务价格的动态调整工作”。市州公立医疗机构医疗服务价格的动态调整工作，由市州医保部门负责实施，省医疗保障局对市州调价总量、项目遴选等方面给予指导监督。2023年，根据调价评估结果，我省实施医疗服务价格宏观调控和动态调整，全省调整医疗服务价格项目3487个项目，调价可用净增金额5.5亿元。其中，按照娄底年度调价评估相关指标，以及娄底市职工和居民医保统筹基金支撑能力（实际可支付月数均低于6个月，医保基金可支撑能力弱），评估测算其调价总量为负数，因此，实施总量为负的价格调整方案，调整162个项目，调减900万元。
下一步，省医保局将指导各地对通用型医疗服务的政府指导价制定统一基准，不区分价格类别，稳定调价周期。《试点方案》在建立规范有序的价格分类形成机制中明确，医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的诊察、护理、床位、部分中医服务等列入通用型医疗服务目录清单。湖南将在国家发布通用型医疗服务目录清单后，基于服务要素成本大数据分析，结合宏观指数和服务层级等因素，指导各地制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，且不区分价格类别，促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化。2023年的医疗服务价格动态调整中，我们对均质化程度高、单价低的部分通用型项目，已经试行不同价格类别无差价定价，如“人工煎药”“雾化吸入”“静脉用药集中调配”“机械辅助排痰”等项目的一类、二类、三类价格标准相同。
二、关于建议中提到的具体问题
（一）关于乡镇卫生院运行成本逐年增长的问题。近十年来我国公立医院迅速发展，公立医院医疗收入以及流向公立医院的医保资金、财政补助保持了年均两位数的高速增长。医疗资源的极大丰富，为缓解人民群众看病就医困难作出积极贡献。《关于推动公立医院高质量发展的意见》指出：“公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素”。今后，公立医院的发展方式将从规模扩张转向提质增效，对公立医院精细化管理、优化医疗收入结构、提高效率和节约费用提出了更高的要求。医疗机构运行成本构成要素多，成本增加的原因复杂，与物资消耗、资源配置及有效利用、有效管理等等密切相关，需相关部门综合、全面、具体分析。
（二）关于药品实行零利润销售，导致医院收入下降的问题。2009年通过实施基本药物制度和基本公共卫生服务制度完成了基层医疗卫生机构药品零差率补偿机制转换，2015年通过实行8:1:1（调价80%，财政补偿10%，医院降成本10%）分摊方式完成了城市公立医疗机构药品零差率补偿机制转换，2020年通过价格调整100%补偿，完成了公立医疗机构耗材零差率补偿机制转换，药品耗材不再是公立医疗机构利润收入来源，至此，全面破除“以药补医”机制。基层医疗卫生机构收入下降原因也需要全面具体分析，药品实行零利润销售不是导致医院收入下降的原因。省政协的调研报告显示，基层医疗机构收入下降，与其服务水平难以满足需求相关，也与基层医疗机构规划布局与城镇化、交通便利化不相适应有关，还与农村实际居住人口减少业务量不饱和相关。
（三）关于物价上涨，基础医疗服务项目收费标准不涨反降的问题。2019年以来，我省医疗服务价格调价8批次，调升价格4340项，调降647项。我省医疗服务价格指数呈现稳定上涨趋势，价格水平总体处于中上游，与湖南的经济和医疗水平相适应。以2018年为基期100，2022年我省医疗服务价格指数为115.3，其中技术劳务占比较高的中医、诊察、护理、手术类医疗服务项目价格水平累计上涨分别达83.9%、54.3%、23.2%、15%。2021年，为解决我省公立医疗机构部分基础类医疗服务价格调整滞后及价格偏低的问题，省医疗保障局经过广泛调研、成本调查、研究咨询论证、严密测算和听证程序，调整350个医疗服务项目价格，其中下调284个医疗服务项目价格、上调66个医疗服务项目价格（详见湘医保发〔2021〕71号）。我省现行价格目录中共有15个护理项目，自2016年以来已经按照聚类、轮动原则，分批、多次进行了调整。以一类价格为例：湘发改价服〔2015〕1089号调整了全部的15个护理项目，护理费平均提价幅度约51.26%，其中一级护理由15元/日调整为25元/日、调升66.7%，二级护理由8元/日调整为12元/日、调升50%；湘发改价服〔2017〕275号将一级护理由25元/日调整为40元/日、调升60%，二级护理由12元/日调整为25元/日、调升108.3%，三级护理由8元/日调整为12元/日、调升50%；湘医保发〔2021〕71号文件上调11个护理类医疗服务项目价格，综合上调比例为39.63%；机械辅助排痰在2023年的动态调整中上调了价格（详见湘医保发〔2023〕51号文），上调比例为40%。2021年，娄底调整1208个项目（含取消耗材加成调整价格），其中下调327个医疗服务项目价格、上调881个医疗服务项目价格，净增金额6396.5万元（取消耗材加成调价5002.3万元、基础类医疗服务调价1394.2万元），至此娄底结束了原来一县一价、一院一价的混乱局面。价格的统一与规范使得基层医疗机构形成基础医疗服务项目收费标准不涨反降的误解。
对于例举的基层医疗机构氧气吸入3元/小时、三人间床位费12元/日、一级护理24元/日、二级护理12元/日、三级护理8元/日，价格偏低问题。首先，这三个项目医院普遍开展、均质化程度高、使用频率高、规模大，在价格体系和公立医院收入中占比高，举足轻重，对价格总水平的影响大。其次，我省这三类项目的价格在同价区并不低。经查询：同价区（根据国家的价区划分，我省位于二价区）氧气吸入计价单位为小时的10个省份中，7个省份一级医疗机构的价格在3元以下。同价区一级医疗机构有价格的省份中，一级护理天津5元、重庆14.4元、陕西18元；二级护理天津3元、重庆6元、陕西13元；三级护理重庆2.4元、陕西6.5元。下步，省医保局将指导娄底市医保部门动态调整机制启动时，在总量调控范围内对这三类项目的价格调整统筹考虑。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
湖南省医疗保障局
2024年5月23日
（2024年5月23日印发）