湖南省医疗保障局
对省政协十三届二次会议第0397号提案的答复
湘医保提函〔2024〕49号
谢景林委员：
您在省政协十三届二次会议提出的《关于将省内异地就医住院医疗费用纳入就医地DRG/DIP付费方式管理的建议》（第0397号）收悉。该提案由省医保局主办，经研究，现答复如下：
一、关于我省异地就医直接结算工作情况及发展趋势
我省各级医保部门按照国家和省的部署要求，积极推进异地就医直接结算工作，不断扩大异地就医直接结算范围，从职工医保到城乡居民医保、省内到跨省、从住院费用到普通门诊和门诊慢特病费用直接结算有序推进，有效解决了参保群众外出就医垫资跑腿问题。同时，不断健全优化备案管理、结算机制、信息联通、业务协同、线上服务、政策宣传等工作机制和管理服务，为广大民众提供了更便捷、高效的医保服务，减轻了患者的经济负担，提高了医疗服务的可及性。按照医保“高效办成一件事”要求，我省将进一步扩大“门诊慢特病跨省直接结算病种扩围”。随着这一制度的不断完善和推广，未来将有更多的人民群众受益，有效提升参保群众的医保获得感、幸福感。
近几年，异地就医需求呈现快速增长的趋势，普遍存在结算人次数、医疗总费用及基金支出较大增长。一是随着我国社会经济和城镇化快速发展，人口流动与迁移呈现出越来越强的趋势，这是当前我国人口与社会发展的一个重要特征。湖南省是全国人口流出大省、省内人口流动频繁。长期异地居住的随迁老人、老年人投靠子女养老、外出务工的农民工、灵活就业和新就业形态劳动者选择异地就医是刚性需求。二是由于目前地区间医疗资源分布不均衡、分级诊疗机制建设仍不健全；同时，群众健康意识的增强，加之交通越来越便利等因素，也是参保人员转诊或临时外出就医的重要原因。由此，异地就医需求不断增长。2023年，全国各省市住院跨省直接结算人次达到1125.48万人次，比2022年增加557万人次，增长近1倍；湖南省跨省住院医保报销66.24万人次，总费用109.08亿元，基金支出53.20亿元，分别较上年度增长了44.28%、44.42%、50.54%。省内异地住院医保报销131.80万人次、总费用209.77亿元、基金支出91.70亿元，分别较上年度增长了33.88%、26.63%、20.25%。跨省和省内住院异地结算占全省住院总量的12.73%、28.62%、22.33%。正如您在提案中提到永州市异地就医人次、医疗费用、基金支付也是呈逐年增长趋势。
同时，影响异地就医直接结算制度持续稳定发展的因素也逐渐显现，仍然存在医疗资源发展不均衡导致就医流向结构不合理、就医地监管机制不完善、监管能力不足，以及本地与异地医保支付方式不统一等问题。您在提案中提到由于异地就医住院患者在总额控制、基金监管、支付方式等方面相对滞后，导致异地就医住院患者医疗费用居高不下，并以永州市的情况说明异地就医住院费用负担仍然较重、严重影响到参保群众享受医保的获得感。因此，解决异地就医工作中的新问题和新挑战、不断健全异地就医运行管理机制是一个需要引起足够重视的问题。
二、关于推进异地DRG/DIP支付方式改革的问题
您在建议中分析指出了当前异地就医工作中存在的问题，特别提出了“加快将省内异地就医住院直接结算纳入就医地DRG/DIP付费方式管理”建议，对我省进一步健全异地就医工作机制具有重要参考价值，也切合了目前国家和我省推进异地DRG/DIP付费工作部署。
按照国家《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》及《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》等文件，目前我省15个统筹区均已启动了本地DRG/DIP付费改革工作，实现了DRG/DIP支付方式改革统筹区全覆盖，其中有6个统筹区实行按病种组付费（DRG），9个统筹区实行按病种分值付费（DIP）。自启动DRG/DIP付费改革以来，支付方式改革取得了初步成效，促进定点医疗机构医疗服务行为进一步规范，参保患者个人自负费用减少，低权重的病例逐步向基层医疗机构有序下沉，医保基金使用绩效进一步提高，医保管理服务科学化、精细化、信息化水平有效提升，群众获得感、幸福感、安全感进一步增强。
随着DRG/DIP付费改革工作全面广泛深入开展，异地DRG/DIP付费改革工作也提上议事议程，目前国家提出了将异地就医纳入DRG/DIP付费改革的工作要求。全国层面，山东、浙江、广东、云南、山西等省在推进省内异地DRG/DIP付费改革工作，逐步建立了省内异地付费工作机制。今年我省大力推进省内异地DRG/DIP付费改革工作。目前，已启动了前期相关工作，制定《湖南省省内异地结算DRG/DIP付费改革工作方案》，省医保局成立改革工作专班，组建了省市专家小组，收集整理省内异地DRG/DIP付费改革难点问题，明确了工作路径和思路。
三、关于省内异地DRG/DIP付费改革工作计划安排
（一）明确我省异地DRG/DIP付费改革启动时间节点。按照国家有关按病种组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的要求，统筹区已开展DRG/DIP付费工作地区应在2025年1月前完成新版分组的切换准备工作，确保2025年统一使用国家新版分组版本。因此，我省推进内异地DRG/DIP付费改革应结合国家新版分组政策执行要求，避免新旧版本同时运行带来管理上的混乱。同时，考虑到我省各统筹区DRG/DIP两种模式并行带来医保基金年度结算清算的复杂性，以及统筹区DRG/DIP付费的结算清算信息系统升级改造等因素，拟决定我省各统筹区于2025年1月启动省内异地DRG/DIP付费实际付费。
（二）在调研和总结的基础上制定《湖南省省内异地就医住院费用按DRG/DIP付费结算办法》及相关配套政策。总体思路是参保患者仍按“就医地目录、参保地政策、就医地管理”要求结算住院费用，医保部门与定点医疗机构医保结算执行就医地DRG/DIP付费结算政策，全省各统筹区再进行月度年度清算。同时，明确纳入异地DRG/DIP付费结算基金范围，及分组、权重、费率（分组、分值、点值）等核心要素、特例单议、除外支付、支持临床新技术应用等配套措施。做好国家新版分组省内细化和切换工作。推进实现异地就医和本地“同城同病同价”。
（三）建立健全省内异地DRG/DIP付费纳入就医地审核监管和考核评价机制。将异地DRG/DIP付费纳入就医地医保协议管理，完善定点医疗机构协议履行考核评价指标体系，建立住院病组费用监测制度，定期分析通报；将省内异地就医付费病例纳入就医地医保部门本地审核监管，明确病例抽查比例，加快推进医保智能审核全覆盖，完善信息化监管手段；督促指导定点医疗机构进一步做好异地就医直接结算服务工作，提高省内异地就医直接结算率，确保医疗机构保证医疗服务质量。
（四）统一技术方案，做好相关信息系统升级改造。我省将统一制定技术方案，完成省内异地就医相关系统升级，支持异地就医医保基金结算清单数据上传。各统筹区做好省内异地就医系统与基金结算清单系统、结算系统的对接，实现异地就医付费的审核稽核、参保地与就医地数据共享、费用清分等功能。同时，各统筹区组织指导医疗机构及时上传病例数据和结算清单，并做好数据完整性、规范性校验。
（五）组织做好模拟付费工作。在前期完善政策和信息化工作基础上，下半年组织全省各统筹区开展异地DRG/DIP模拟付费工作，对纳入付费改革的异地就医联网定点医疗机构一边按照现有的付费方式进行结算，一边再按照异地DRG/DIP模拟结算，进一步优化完善信息系统功能。同时，加强与定点医疗机构的沟通协同，做好宣传培训，增进共识，确保异地DRG/DIP按时统一启动实际付费。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年5月23日
（2024年5月23日印发）