湖南省医疗保障局
对省十四届人大二次会议第0949号建议的答复
湘医保建函〔2024〕43号
郑生枝代表：
您在省十四届人大二次会议提出的《关于农村居民医疗保险的现状与建议》（第0949号）收悉。经研究，现答复如下：
一、关于“基本医疗保险起付线设定”
《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）规定：“参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%”。在基本医疗保险中设置住院起付标准，目的在于建立参保人员医疗费用合理分担机制，促使医疗资源合理利用、医保基金安全运行，是对“门诊转住院”“小病大养”等过度医疗行为的一种经济约束，有利于促进分级诊疗和提高医保基金使用效益，更好发挥统筹基金共济功能。通过设置住院起付标准，参保人员会有意识地控制自己的医疗费用，减少不必要的治疗和药品开销，从而避免小额医疗费用的过度报销，防止医疗资源的浪费和小病大养的现象；有助于将有限的医保基金更多地用于对大病患者的补助，提高医保基金的使用效率和公平性。实践中，我省按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”原则，明确参保人员在定点医疗机构实际发生的政策范围内医疗费用，需先由个人承担一定的起付“门槛”费用后，再由基本医保统筹基金支付。《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕67号）规定：“居民医保基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。大病保险起付标准为全省上年度居民人均可支配收入的50%（16000元），特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病起付线降低50%（8000元）。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。大病保险年度最高支付限额为40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消最高支付限额。定点医疗机构要规范医疗服务行为，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。医保经办机构要严控基本医保目录外费用占比。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%”。下一步，我局将加大对医疗机构使用目录外费用情况的检查通报，积极协调卫生健康部门规范目录内与目录外医疗费用清单，以便群众对个人医疗费用情况一目了然。
二、关于“住院包干政策”
目前，我省对诊断和治疗方案明确、病情稳定、病程可控的部分病种设置了单病种包干医保结算政策。我省未实行普遍的住院医保包干结算政策，主要是基于以下考虑：一是单病种覆盖范围窄，控制费用增长作用有限。二是降低医疗质量，限制新医疗技术的使用。为了降低医疗费用，医生有可能会选择减少必要检查和耗材，造成医疗质量下降，损害患者的利益；同理，为了控制费用，医院出于成本考虑，可能会对新技术的使用有所保留或暂不引入新设备新技术。三是单病种限价标准制定的难度大。病人的个体特征和每种疾病在个人身上的表现都会存在差异，病情的严重程度、有无合并症和并发症等因素，都会导致治疗方法和手段的不同，其费用也不尽相同，制定合理的单病种限价标准十分困难。四是易引发医院之间恶性竞争，拒收重症病人。目前我省已全面开展DRG/DIP付费，并建立了以按病种付费为主的多元付费方式。
三、关于“免除新生儿首年医保缴费”
《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）第二十五条规定：“享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴”，免除新生儿首年医保缴费无相关法律法规支持。《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）文件规定：“国家要在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策”，因而我省无权出台关于免除新生儿首年医保缴费的相关政策。《关于做好2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（湘医保发〔2023〕41号）规定：新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按统筹区规定办理参保登记缴费手续后，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。下一步，我们将探索推进新生儿凭出生医学证明参保。
四、关于“对多年缴纳医疗保险而没有医疗报销的人员设定年限”
2024年国家层面将推动健全基本医保参保长效机制，巩固拓展全民参保成果。下一步，省医保局将根据国家医保局的要求，结合省情实际，积极主动探索制定我省基本医保参保激励约束措施。
五、关于“将医疗保险拆分为基本医疗保险和重大医疗保险”
2023年，国家医保局会同财政部、国家税务总局印发了《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号），在筹资标准方面，统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，明确2023年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元（2024年人均财政补助标准达到670元），个人缴费标准每人每年380元。同时要求统筹居民医保和城乡居民大病保险资金安排和使用，确保大病保险待遇水平不降低。您提出的将医疗保险拆分为基本医疗保险和重大医疗保险的建议对我们很有参考价值，我们将根据国家医保政策，结合我省医疗保险运行情况和医保基金支付承受能力，适时调整医保有关政策。同时，我们将根据《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔2024〕5号），进一步支持和规范我省惠民型商业补充医疗保险发展，实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接、功能互补，充分发挥对基本医疗保险的补充作用和梯次减负功能，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的合理费用。
六、关于“将省内异地就医住院治疗直接结算纳入就医地DIP付费方式管理”
当前，我省各统筹区已开展了DRG/DIP支付方式改革，全省15个统筹区全部实现DRG/DIP实际付费，覆盖二级以上医疗机构，9个市州DRG/DIP基金支出占比超70%，其中长沙、湘潭、永州、常德、张家界达到80%以上。您提出的将省内异地就医住院治疗直接结算纳入就医地DIP付费方式管理的建议与医保精细化管理的方向高度一致，现山东、山西、云南3省已经启动该项工作，年内我省也将启动实施。在省医保信息系统现行架构支撑的前提下，按照“分批纳入，成熟一个，接入一个”的原则，推进省内异地直接结算DRG/DIP改革，继续加强监管，按照三年行动计划加快推进DRG/DIP扩面，进一步打牢改革基础，健全制度机制，推进改革协同，抓好监测评估，实现四个全覆盖目标。同时，加强省内异地就医监管，压实就医地医保部门监管责任。不断深化与公安、卫健、财政、药监等部门的协调联动，加强数据信息共享和比对分析，建立健全监督检查问题反馈和争议调解机制。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2024年5月13日
（2024年5月14日印发）