湖南省医疗保障局
对省十四届人大一次会议第0505号建议的答复
陈容代表：
您在省十四届人大一次会议提交的《关于完善城乡居民医疗医保工作的建议》（第0505号）收悉。您在深入走访调研的基础上，为推动城乡居民医疗保险政策进一步完善、更好惠及民生，有针对性提出了六个方面的意见和建议，对我们进一步完善医疗保障制度、提升基层医疗服务能力具有重要参考价值，我们将在今后的工作中认真吸收采纳。该建议由省财政厅、省卫健委会办，省医保局主办，经商会办单位，现答复如下：
一、关于提升乡村医疗机构服务能力
近年来，全省各级财政对乡镇卫生院、村卫生室的投入政策逐步完善，投入资金稳步增长，2019—2022年每年安排专项资金2亿元用于乡镇卫生院房屋修缮和设备购置，按每个村6000元的标准安排村卫生室运转补助，保证了基层医疗卫生机构的正常运转，提升了基层服务能力。“新十条”出台后，省卫健委指导各地加快发热诊室设置，基层医疗卫生机构实现了发热诊室应设尽设、应开尽开；省级投入的2亿元为基层配备了肺功能仪、制氧机、救护车等设备；第一时间组织全省近2万个家庭医生团队落实居民健康“网格化”管理，主动公布电话4万多个，提供24小时健康咨询、居家监测、用药指导和转诊服务。下一步，省财政厅将进一步加大投入力度，促进基层医疗卫生事业发展，保障基层医疗机构正常运行。
二、关于充分发挥分级诊疗作用、配优配强基层医疗力量
为配优配强基层医疗力量，财政部门加大投入力度，重点支持基层卫生人才培养，完善基层用人体制机制，保障基层医疗机构正常运行，引导优质资源下沉，不断提升基层医疗卫生机构服务能力。卫健部门一是加强紧密型县域医共体建设。2019年，启动紧密型县域医共体建设试点，共20个县市区列为国家紧密型县域医共体试点县。2022年，在原有试点县基础上，进一步提质扩面，新增试点县24个。二是加强对口帮扶。设区的市和县级卫生健康行政部门为每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心安排一所二级以上医疗卫生机构，通过对口帮扶、紧密型医联（共）体等多种形式提升基层服务能力和管理水平。
三、关于继续开设城乡居民医保个人（家庭）账户
原新型农村合作医疗制度在建立时曾建立了居民医保个人账户，但在实际运行过程中暴露出保障不足、共济能力差等弊端，还影响了制度支撑能力，因此，国家在2007年城镇居民医保制度建立之初即确定建立门诊统筹，不建个人账户。随着新医改的推进和居民医保城乡统筹的实现，原新农合个人账户也通过开展门诊统筹替代，达到了加强基金共济、提升保障功能的效果。2019年8月，湖南省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会印发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）明确：实行个人（家庭）账户的统筹地区，应于2020年1月1日起取消个人（家庭）账户，全面实行普通门诊统筹。同时，进一步完善了城乡居民医保门诊保障政策，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担。一是全面开展城乡居民医保普通门诊统筹。参保居民在定点的基层医疗卫生机构就诊时，不设起付标准，将报销比例从全省平均61.9%统一提高到70%，一个年度内城乡居民在基层医疗卫生机构看门诊最高可报销400元—560元。二是健全完善居门医保门诊慢特病管理。将高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保支付，切实减轻参保人员药品费用负担。三是建立“两病”门诊用药保障机制。明确城乡居民高血压、糖尿病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，由基金统筹支付70%，年度最高支付限额高血压为360元/人、糖尿病为600元/人。实行普通门诊统筹以后，相比来的个人（家庭）账户政策，看病就诊的参保患者报销更多，在同等资金规模下，医保基金共济能力显著增强。
四、关于适当降低城乡居民医保住院门槛
医保部门充分发挥医保基金的基础作用，对不同级别医疗机构设置差异化住院起付线，引导城乡居民根据病情需要，合理、有序地选择医疗机构就诊。2022年12月21日，以省政府办公厅名义印发了《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号），自2023年1月1日起施行，统一了全省城乡居民医保住院待遇标准。起付线：乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构200元，一级医疗机构或不设等级医疗机构500元，二级医疗机构800元，三级医疗机构1200元，省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过3000元。报销比例：参保人员在市域内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由居民医保基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例82%；二级医疗机构支付比例80%；三级医疗机构支付比例65%；省部属医疗机构支付比例60%。最高实际支付限额：一个自然年度内，住院医疗费用的最高实际支付限额为15万元。新办法与2017年起施行的《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）相比，基层医疗卫生机构起付标准由原规定的“不低于200元”全省统一降低到200元，报销比例由原规定的“不低于80%”全省统一提高到85%，保障小病患者能够更好医治。在优化基本医保政策的同时，我们还统一规范了全省大病保险、医疗救助政策，通过健全完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障体系，有效提高防范大病家庭因病致贫风险能力。
五、关于取消医保“两病”属地购药政策
我省自2020年起全面实施城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作，全省统一政策标准，有效减轻广大参保居民两病患者门诊医疗费用负担。2022年1—12月，全省城乡参保居民“两病”门诊享受医保待遇人数484.64万人，就诊1153.48万人次，共支出医保基金9.6亿元，全省城乡居民两病患者门诊用药实际报销比例63.28%。
居民“两病”患者在参保地享受门诊用药保障，不受户籍所在地限制，卫健部门规范化管理的高血压、糖尿病参保居民整体纳入保障范围。由于卫健公卫系统对高血压、糖尿病等慢病实行乡镇区域内备案管理，出于做好协同管理、加强基金监管的考虑，“两病”患者门诊用药保障原则上在参保地所属乡镇享受待遇。2022年以来，各地医保部门强化医保信息化建设，依托医保信息平台探索创新异地就医备案人员、外出务工人员“两病”门诊用药保障服务方式。目前，全省14个市州基本实现县域内可跨乡镇享受“两病”门诊用药保障待遇，一半市州实现市域内可跨县区享受待遇。我省已放开居民在户籍地参保限制，对于常年没有居住在户籍地的“两病”患者，建议在常住地参保，以便就近、便捷地享受“两病”门诊用药保障等一系列医保待遇。
六、关于不设镇村医保缴费任务，完善医保缴费政策
城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）明确要求：“为适应医疗费用增长和基本医疗需求提升，确保参保人员医保权益，2022年继续提高城乡居民基本医疗保险筹资标准。提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元”。综合考虑居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等因素，我省执行滞后国家标准一年的个人缴费标准，2023年度居民医保个人缴费标准全省统一确定为350元/人，各级财政补助标准640元/人，居民医保财政补助与个人缴费的比例为1.83:1。
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。《“十四五”全民医疗保障规划》明确要求基本医疗保险参保率保持在95%以上。为保障公民依法享有基本医保权益、推进共同富裕，实现基本医疗保险全覆盖，各级政府对参保工作高度重视，建议所提“任务式”对村（社区）摊派缴费率的现象在部分地区客观存在。对此，我们将通过以下措施，减轻基层工作人员参保动员工作压力。一是配合地方政府摸清参保对象底数，科学制定参保目标任务。医保、税务部门主要依据统计部门提供的常住人口数、参考公安部门提供的户籍人口数，配合地方政府逐级分解下达参保征缴目标任务。由于常住人口数、户籍人口数统计层次只到县区级，县区医保、税务部门应加强与乡镇和公安、民政、教育、残联、乡村振兴等部门联系，掌握参保对象县域内分布情况，通过数据共享机制建立全民参保登记信息库，精准锁定未参保人群，为县、乡政府科学分解下达参保目标任务提供参考，帮助基层工作人员提高参保缴费扩面工作效率。二是配合税务部门完善医保费用征收体系，提升服务水平。在各地政府统一组织下，强化参保征缴业务衔接协同，加强医保、税务部门间经办联系协作，提高效率和服务水平。推动服务向基层下沉，加大医保电子凭证推广使用力度，利用村（社区）政务服务中心、银行网点、手机APP等多种途径，拓展线上线下多样化的参保缴费渠道，有效提升居民参保缴费服务便利化水平。三是加大医保政策宣传力度，增强群众参保缴费意识。通过张贴医保政策宣传挂图、印发宣传资料、利用广播电视、微信公众号等进行宣传，倡导医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念。宣传居民门诊统筹、门诊慢特病、“两病”用药保障和居民基本医保、大病保险、医疗救助政策，让广大城乡居民更了解医保惠民利民政策，不断提高城乡居民健康意识、参保意识，充分调动群众参保缴费的积极性。四是做好分类资助参保，确保困难群众基本医保全覆盖。建立健全与民政、乡村振兴、残联等部门的定期信息比对机制，及时掌握困难群众参保情况。全面落实医疗救助资助参保政策，对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参保个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、乡村振兴部门认定的防返贫监测对象（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户）给予50%的资助，将困难群众全部纳入基本医保覆盖范围。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2023年7月10日
（2023年7月10日印发）