湖南省医疗保障局
对省十四届人大一次会议第0386号建议的答复
湘医保建函〔2023〕53号
刘真代表：
您在省十四届人大一次会议提交的《关于加快推进医保基金省级统筹工作的建议》（第0386号）收悉。该建议由省财政厅会办，省医保局主办。经商会办单位，现答复如下：
党的二十大报告强调，要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险省级统筹。您在深入调查研究的基础上，从有利于提高基金运行抗风险能力、有利于增强医保服务功能、有利于统一全省医保待遇等三个方面分析了推进医保省级统筹的现实性和必要性，并有针对性提出了四个方面的意见和建议，这符合国家和我省深化医疗保障制度改革的方向，对我们进一步完善医疗保障制度、推进医保省级统筹工作具有重要参考价值，我们将在今后的工作中认真吸收采纳。推进医保省级统筹，也是我们正在努力推进的一项重要改革。
一、全面做实医保市级统筹打好基础
按照省委、省政府的部署安排，省医保局将全面做实医保市级统筹作为医保工作的重中之重，狠抓落实。2019年12月底，省医保局、省财政厅、省税务局联合印发《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号），明确了工作目标：“在2020年全面实行以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度”。近年来，医保市级统筹在“四个统一”(即统一基本政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统)方面取得明显成效。全面做实医保市级统筹为省级统筹打下了良好基础。
二、积极推进长株谭区域基本医保统筹管理
2021年10月，省医保局、省财政厅、国家税务总局湖南省税务局出台了《关于印发〈长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案〉的通知》（湘医保发〔2021〕48号），明确目标任务：在长株潭区域内统一基本医保政策、统一经办业务流程、统一医保信息系统，建立风险调剂金制度，推动区域范围内居民医疗保障同城同结算、同城同定点、同城同年限，为推进基本医保省级统筹探索经验。
2022年7月，省医保局、省财政厅出台了《长株潭区域基本医疗保险和生育保险风险调剂金管理办法》（湘医保发〔2022〕35号）。一是明确了筹集标准：城镇职工基本医疗保险和生育保险调剂金以上年度决算报表中城镇职工基本医疗保险（不含个人账户）和生育保险统筹基金筹资总额为基数，按3%的比例上解;城乡居民基本医疗保险调剂金以上年度决算报表中城乡居民筹资总额为基数，按3%的比例上解。调剂金累计结余规模不超过上年度筹资总额的6%，达到6%时即暂停上解。二是明确了调剂金的调剂标准。当期亏损金额低于该市（或省本级）当年度基金筹资总额3%（含3%）的部分，由调剂金按100%比例调剂;当期亏损金额高于该市（或省本级）当年度基金筹资总额3%的部分，由调剂金按70%比例调剂。下拨调剂金总额达到该市(或省本级)上年度基金筹资总额9%时年度内不再下拨。
2022年度长株潭区域风险调剂金已上解至省级社保财政专户。调剂金主要用于应对长株潭区域基本医保基金支付风险。当长沙市、株洲市、湘潭市和省本级基本医保基金出现当期亏损时可以申请调剂金。调剂金一般每年调剂一次，特殊情况可紧急调剂。
三、统一全省医疗保障政策
为在“十四五”期间积极推进医保省级统筹工作，实现全省医保政策纵向统一、待遇横向均衡，制度可持续发展，省医保局在全面做实基本医保市级统筹的基础上，着力进一步提高医保基金统筹层次，统一、规范全省医疗保障政策。
2022年12月21日，省政府办公厅印发了《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）和《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）两个规范性文件，并自2023年1月1日起施行。这两个实施办法，及2021年9月30日省政府办公厅印发的《湖南省医疗救助办法》（湘政办发〔2021〕62号），搭建好了基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障的框架，这对均衡、统一全省医疗保障待遇水平，维护参保人员公平享有医疗保障权益，促进我省医疗保障制度可持续发展具有深远意义。为有序推进省级统筹，今年计划制定《湖南省基本医疗保险省级风险调剂金管理办法》。
四、建设全省统一的医疗保障信息平台
按照国家医保局信息化标准化建设的整体部署，医保信息系统项目分两期建设：项目一期主要完成应用系统、支撑平台、主数据中心和骨干网建设等；项目二期主要建设同城容灾中心、异地备份中心，以及近三年医保改革发展的新业务、新需求相关拓展功能。
建设全省统一的医保信息平台，是实现多层次医疗保障体系和推进医保省级统筹的重要内容和基本保障，为统一全省医保政策、落实异地就医、加强基金监管、完善公共服务等提供了有效抓手。将“统一”的理念贯彻平台建设全过程，初步实现了“5统一”：一个软件平台，在一套框架基础上，建设了核心经办、招采管理、基金财务、基金监管、大数据分析、公共服务等6大类20个子系统，覆盖目前全部医保业务；一个硬件专区，租用省电子政务云机房，搭建医保核心业务区和公共服务区云平台;一张医保网络，医保网络“纵向到底、横向到边”，纵向连接国家、省级、市县区医保部门，并延伸到乡村，横向连接各级定点医药机构、省级政务部门和外部关联单位;一套标准体系，基于国家标准，建设了包含业务、技术和总体等3类46项标准的医保标准体系，医保信息“普通话”已经形成;一个数据库，建成全省唯一的医保数据仓库。在基金监管方面，通过智能监管、场景监管、大数据分析、运行监测、内控管理、信用评价等子系统，建立全方位、全流程、全环节智能监管体系，助力事前提醒、事中预警、事后审核，促进基金有效使用，确保基金安全。全省统一医保信息平台已为6700万人、4.4万定点医药机构、36万参保单位、1万多药品生产配送企业提供实时在线医保服务。
五、加快推进医保支付方式改革
我省按照国家医保局统一部署，围绕构建以按病种付费为主的多元复合支付体系，加速推进医保支付方式改革，更好发挥对医疗机构激励约束作用。一是统筹推进全省DRG/DIP改革工作。确定湘潭为国家DRG(按疾病诊断相关分组付费)试点城市，常德、益阳、邵阳为国家DIP(区域点数法总额预算和按病种分值付费)试点城市，郴州为省级DRG试点城市，2021年全面完成试点任务，实现实际付费;2022年开始制定全省DRG/DIP三年行动计划实施方案，召开全省启动大会，组织各市州在DRG/DIP中选定改革方向、制定改革方案、推进改革工作。在省本级和长株潭衡共5个统筹区开展长株潭区域统筹推进DRG改革，探索区域支付方式改革新路。截至2023年1月，全省15个统筹区已有12个实现实际付费，3个进入模拟运行，全省改革平稳有序推进。二是进一步完善多元医保支付体系。针对临床医疗服务特点，盯着群众就医过程中的难点痛点堵点加大改革力度。出台精神疾病医保支付管理暂行办法，规范精神疾病患者诊疗服务和用药管理，全省统一支付标准，进一步保障精神疾病患者权益;制定恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法，规范纳入病种、管理要求，参照住院进行医保支付，减少医疗资源浪费、改善患者就医体验;推进长沙市康复病组按疗效付费及安宁疗护按床日付费试点，对康复医疗建立以疗效为基础、以病组为分类的支付体系，对安宁疗护实施区分症状按床日包干，促进医保基金使用更加高效；推进中医优势病种门诊和住院按病种收付费管理试点，遴选10个病种，统一测算支付标准、规范临床路径，进一步探索适合中医的医保支付方式。当前我省医保多元支付体系已初步形成，激励约束作用得到持续发挥。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2023年5月22日
（2023年5月23日印发）