湖南省医疗保障局
对省十四届人大一次会议第0559号建议的答复
湘医保建函〔2023〕49号
彭丽秀代表：
您在省十四届人大一次会议上提交的《在DRGs模式下开展医疗创新转化工作的建议》收悉。综合省卫健委、省财政厅意见，现答复如下：
一、关于DRG支付支持创新技术问题
按照国家有关规定，各地需建立以病种付费为主的多元医保支付体系，十四五期间按病种付费住院总费用需达到住院总费用的70%。按照国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划和DRG/DIP技术规范，我省在各统筹区都推开了按疾病诊断相关分组付费(DRG)或区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)改革（各地二选一）。对于DRG付费，国家技术规范明确必须严格执行国家统一的核心疾病诊断相关分组(ADRG)，各地均没有按照疾病诊断和治疗方式增加或减少分组的权限。与此同时，国家技术规范明确，针对已在医保经办备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。针对疑难重症，技术规范明确应对一定比例的费用极高病例予以特殊支付，并明确可提高疑难重症DRG组的权重值，降低轻症DRG组的权重值。据了解，我省各地在推进DRG改革过程中，均按照国家技术规范落实了支持新技术项目相关举措。以郴州为例，《郴州市按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算管理办法》明确，对不超过一定比例的住院总费用高于DRG支付标准3倍的病例按项目支付；为鼓励打造医学高峰，支持定点医疗机构开展新技术、提升专科服务能力，定点医疗机构开展符合卫生行政部门规定的医疗新技术，经DRG专家组评议备案后，按项目结算。因此，DRG支付方式改革已经充分考虑支持医疗技术创新相关因素，对于因病施治的新技术项目已有相应的特殊支付通道。
二、关于DRG支付支持头部医疗机构发展问题
医疗机构是守护人民群众健康的主体力量，头部医疗机构更是引领区域医疗技术发展、确保群众疑难重症得到及时救治的一道屏障。在DRG支付中，通过设置医疗机构系数、调高疑难重症权重等措施，支持头部医院加强技术创新和推广。以郴州为例，在遵循国家规范推进DRG改革的过程中，始终对郴州市第一人民医院高看一眼、厚爱三分：一是实行区域最高级别费率。DRG费率根据历史数据和基金预算测算确定，郴州市第一人民医院执行的是全市最高级别的费率，为8820元，比二级医院(二类收费)高出24%，与收费类别级差高出近10个百分点。二是全力支持该院重点学科建设。为支持有关重点学科建设，郴州市下大力推进权重调整，通过降低使用集采耗材和支付标准偏高的14个DRG病组权重腾出空间，上调9个DRG病组权重。如：FE29大血管手术权重由11.1794提升至13.4019，FL19经皮心脏消融术伴房颤和/或房扑权重由8.1064提升至9.718，上调权重的病组中，郴州市第一人医院的平均占比达到75%，部分病组占比达到100%，如FC19冠状动脉手术和FB21心脏瓣膜手术，伴严重并发症或合并症。三是在医疗服务价格改革调整中予以倾斜。2020年以来，郴州市针对一类、二类收费，共开展2次医疗服务价格调整工作，2020年取消医用耗材加成，上调医疗服务价格839项，其中，上调价格低于800元的手术类项目296项，价格调高15%，并将三四级手术项目价格调高到接近省部级医院价格水平，共涉及手术项目193项，综合上调比例为15.0%；2022年，根据监测评估情况开展医疗服务价格结构调整，共调整医疗服务价格项目447项，其中上调价格157项，此次价格调整重点针对郴州市第一人民医院，上调57个和省级医院存在价差的三四级手术项目价格，其中一类价格综合上调比例为9.53%。全力支持医院开展高端手术。据了解，各地对承担教学类任务的头部医院都有综合性支持举措，共同推进医疗卫生事业高质量发展。
三、关于按照患者选择进行DRG除外问题
DRG支付标准包含了一次住院的全部医疗费用，包括医保内和患者全自费的部分，同时每年根据临床发展和历史数据变化，动态调整支付标准，实现了对费用闭环管理。其支付标准的测算是采集历史三年全部相关病案数据，在测算时已包含过往多样化病情、多样化需求的相关费用，在DRG付费中应同样做到因病施治，并尽可能为患者提供多样化医疗需求。统一执行支付标准、涵盖患者全部自费费用，主要是为了防止医疗机构对医疗需求的诱导，防止不正当使用自费项目加剧患者负担的情况发生;另外，能够鼓励医疗机构在保证质量的前提下，优选使用性价比高的医保范围内项目，保障患者基本就医需求。近年来，国家医保局不断扩大和完善医保目录，集中采购高值药品和耗材，降低药品、耗材价格，极大满足了参保患者的用药需求。
四、关于加大政府对医疗创新的投入问题
医疗新技术作为医疗机构专科能力建设的重要组成部分，在提高诊疗能力、满足人民群众就医需求、推动医院高质量发展上发挥着重要作用。省卫健委高度重视医疗新技术发展，积极引进先进、安全、适用的医学新技术，将医疗新技术纳入医院等级评审、开展卓越医疗、重点专科建设项目培育、区域医疗中心资源配置和医政相关工作评价的重要内容，推动全省卫生健康科技进步，促进医学科技成果转化。2022年印发了《湖南省卫生健康委关于报送2022年度医疗新技术项目的通知》（湘卫函〔2023〕21号），广泛动员二级及以上医疗机构积极报送2022年度开展的医疗新技术项目，按照优中选优的原则，开展全省医疗新技术评审工作，促进全省医疗诊治水平提升。目前，正委托相关学会组织专家评选全省十大医疗新技术项目。同时，建立省-市-院三级医疗新技术评审体系，形成常态长效机制，充分发挥医疗新技术评选的引导、激励作用。省财政厅也对医疗技术创新高度重视、倾力支持，2022年，各级财政共安排公立医院综合改革资金6.9亿元，卫生健康人才培养资金4.4亿元；从创新型省份建设专项资金中安排1.24亿元，主要支持省自然科学基金项目、省科技重大专项、省重点研发计划、“三尖”创新人才项目、临床医疗技术创新引导项目、抗击新冠肺炎疫情专题项目等，有力支持了公立医院各项改革、人才培养和科研创新。
下一步，我们将积极督促和引导各市州持续深化DRG/DIP改革，按照国家技术规范建立和完善医疗新技术在DRG/DIP改革中的特殊支付机制，更好发挥DRG/DIP对医疗机构的激励约束作用，促进医疗机构加强精细化管理，提升医疗服务质量和效率，为群众提供更加优质高效的医疗服务。同时，也将进一步规范临床新技术的应用和管理，并将评选结果运用到医院等级评审、临床重点专科的评审评价中，视财力情况进一步加大财政投入力度，积极推进医疗创新成果转化，推动公立医院高质量发展。
湖南省医疗保障局
2023年5月17日
附件：彭丽秀代表《关于在drgs模式下开展医疗创新转化工作的建议》
（2023年5月18日印发）