湖南省医疗保障局
对省十四届人大一次会议第0186号建议的答复
湘医保建函〔2023〕46号
夏红代表：
您在湖南省人民代表大会第十四届一次会议上提出的《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的建议》（第0186号）收悉，经认真研究，现答复如下：
残疾人事业是中国特色社会主义事业的重要组成部分，扶残助残是社会文明进步的重要标志。习近平总书记强调，“残疾人事业一定要继续推动”，要“促进残疾人全面发展和共同富裕”。在全面建设社会主义现代化国家新征程中，决不能让残疾人掉队。“十四五”时期，要继续加快发展残疾人事业，团结带领残疾人和全国人民一道，积极投身全面建设社会主义现代化国家的伟大实践，共建共享更加幸福美好的生活。您的建议调研充分，内容详实，分析客观，针对性强，对我们今后完善相关政策具有很强的借鉴意义。
一、关于加强政策执行力度
（一）医疗康复项目纳入医保情况。根据《卫生部 人力资源社会保障部 民政部 财政部 中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）精神，2012年9月，省残联、省卫生厅、省人社厅、省民政厅、省财政厅5部门联合印发《关于印发〈湖南省关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施方案〉的通知》（湘残联字〔2012〕48号），明确将运动疗法等9项医疗康复项目纳入我省基本医疗保障范围;根据《人力资源社会保障部 国家卫生计生委 民政部 财政部 中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）精神，2016年6月，省人社厅、省卫生计生委、省民政厅、省财政厅、省残联5部门联合印发《转发关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（湘人社发〔2016〕30号），要求将康复综合评定等20项医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围。按上述文件要求，以我省现行医疗服务价格项目目录为基础，2021年11月，省医保局联合省人社厅印发了《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录（2021版）》，将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定、手功能评定、平衡试验、大关节松动训练、日常生活动作训练、职业功能训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练共17项医疗康复项目纳入我省医保支付范围，较好地保障了残疾人等参保人员的基本医疗康复需求。其余12项医疗康复项目（康复综合评定、吞咽功能障碍检查、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、精神障碍作业疗法训练、言语能力筛查），经卫健、人社、财政、民政、残联、医保等部门专家重新比对，认定平衡训练、表面肌电图检查、徒手手功能训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表测评、精神障碍作业疗法训练等6项已纳入基本医疗保险报销范围，分别对应我省现行医疗服务价格项目的平衡功能训练、多功能神经肌肉功能监测（表面肌电测定参照执行）、手功能训练、听力筛选试验、成人孤独症诊断量表(ADI)及作业疗法，其中小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表测评属于甲类支付，其他4项属于乙类支付。
（二）下一步工作计划。下一步，省医疗保障局将会同卫健、人社、财政、民政、残联等部门，力争于7月底前将剩余的6项医疗康复项目纳入基本医疗保险。
二、关于取消不合理的报销限制条件
鉴于医疗康复项目的特殊性，为防止滥用、提高医保基金使用效率，国家文件对29个医疗康复项目设置了限定支付范围，包括适用人群、治疗时间、治疗次数、治疗间隔时长、联合使用限制等方面的限制条件。卫农卫发〔2010〕80号文规定，“各省（区、市）要严格限定医疗康复项目的适用人群及条件，在相应定点医疗机构中选择具有康复医学诊疗资质的医疗机构，由取得专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术人员（含中医人员）提供服务”；湘残联字〔2012〕48号文明确，“定点医疗（康复）治疗机构必须具有康复医学诊疗资质，由省人力资源和社会保障厅、省卫生厅按照相对集中、资源共享的原则进行定点资格审定，统一公布”；湘人社发〔2016〕30号文要求，“各统筹地区要依据医疗服务协议，加强监督检查，严格把握医疗康复项目的适用人群及条件，加强对医疗康复项目结算报销等关键环节的审核，防止基金浪费和服务过度利用，有效防范骗取、套取医保基金的行为”。据此，我省在严格执行国家文件规定的基础上，进一步明确医疗康复项目限定点康复医疗机构使用。下一步，医保部门将积极与卫健、民政、财政、残联等部门协商，充分考虑残疾人康复医疗的最新进展和治疗特点，结合湖南省实际，通过专家论证、评审等方式，对医疗康复项目的限定支付范围进行适当调整、完善，更好地满足残疾人群康复治疗需求。
2017年11月，省人社厅、省财政厅联合印发《关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法〉的通知》（湘人社发〔2017〕93号），将43种疾病纳入我省城乡居民医保特殊病种门诊保障范围，包括儿童脑瘫康复治疗（1—7岁），其纳入标准：一是有脑性瘫痪的门诊或住院病历资料；二是符合三种诊断情形之一（略）。从文件条款和纳入标准看，并无脑瘫儿童康复救助必须自费才能走特殊门诊报销等方面的规定和限制。
三、关于调整医疗康复项目医保报销方式
近年来，全省各市州医保部门按湘人社发〔2016〕30号文件要求，积极探索适应医疗康复的医保支付方式，鼓励医疗机构控制服务成本，提高服务质量。如湘潭、常德、张家界等将医疗康复项目纳入按病种收付费，医疗机构明码标价，让参保人员明明白白消费，同时进一步降低个人医疗负担；株洲、衡阳、娄底、郴州、永州等将医疗康复项目纳入门诊统筹和特殊门诊支付范围，进一步拓宽了参保人员进行医疗康复的支付渠道；长沙市对脑瘫儿童抢救性康复项目实行“总额控制，按天包干”医保结算方式，支付时限最长100天，每人每天150元包干。考虑到医疗康复项目治疗的专业性和特殊性（对场地和康复器具的要求等），各市州尚未开展家庭病床、居家康复等需要医护人员上门服务的医保支付方式试点。下一步，我局将按《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，在康复医疗等较长期连续性的医疗服务中探索建立DRG/DIP功能相关分组与按床日付费等多元复合支付方式，以提高医疗保障资金使用效能，更好满足医疗机构和参保人员对康复治疗的需求。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
湖南省医疗保障局
2023年5月6日
附件： 夏红代表《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的建议》
（2023年5月8日印发）