湖南省医疗保障局
对省十四届人大一次会议第0488号建议的答复
湘医保建函〔2023〕43号
周莉代表：
您在湖南省人民代表大会第十四届一次会议上提出的《关于将残疾人有关治疗费用纳入医保范畴的建议》（第0488号）收悉，经认真研究，现答复如下：
残疾人事业是中国特色社会主义事业的重要组成部分，扶残助残是社会文明进步的重要标志。习近平总书记强调，残疾人是社会大家庭的平等成员，是人类文明发展的一支重要力量，是坚持和发展中国特色社会主义的一支重要力量。在全面建设社会主义现代化国家新征程中，决不能让残疾人掉队。“十四五”时期，要继续加快发展残疾人事业，团结带领残疾人和全国人民一道，积极投身全面建设社会主义现代化国家的伟大实践，共建共享更加幸福美好的生活。您的建议调研充分，内容详实，分析客观，针对性强，对我们今后完善相关政策具有很强的借鉴意义。
一、我省残疾人医疗保障工作现状
长期以来，我省一直高度重视残疾人医疗保障工作，通过加大财政投入、推进社会保险制度建设和完善救助制度等多元制度安排不断加强残疾人治疗和康复保障工作。在财政投入方面，近年来，全省各级财政不断加大投入，会同相关部门逐步完善政策措施，巩固提高困难群体医疗保障水平。一是财政资金对于医保的支撑作用进一步增强。2022年，我省城乡居民医保各级财政补助标准达到610元/人，各级财政补助资金规模达到330亿元。2022年，省财政安排城乡医疗救助资金19.6亿元，对符合条件的对象实行了资助参保和医疗费用救助。二是高度重视精神病患防治体系建设。2014—2016年，省委省政府将重性精神疾病患者救治救助工程纳入省重点民生实事项目，省级财政累计投入2.8亿元，完成救治救助患者27000名，改扩建精神卫生服务机构60家。在项目的有力推动下，全省精神疾病患者流浪、关锁现象明显改善，精神疾病患者肇事肇祸事（案）件逐渐减少。2022年，省财政共安排精神卫生和慢性非传染病防治资金8419万元，用于全省精神疾病防治等工作。在基本医保方面，近年来，我省全面加快基本医疗保障制度建设，包括残疾人在内的参保人员医疗保障水平不断提高。一是提高了城乡居民医保待遇。将限额内城乡居民普通门诊的报销比例统一提高到70%；将城乡居民大病保险报销比例提高5个百分点，特殊困难人员再提高5个百分点，达到65%以上；建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障制度，限额内按照70%比例报销相关费用；统一了医疗救助制度，明确了救助对象范围、救助方式、救助标准，充分发挥医疗救助兜底保障作用。二是规范统一全省基本医保目录。落实全国统一的基本医保药品目录，将551种中药饮片、716个医院制剂纳入药品目录;制定医疗服务项目、医用耗材目录，共收录3225项医疗服务项目和730类医用耗材，实现了全省医保“三大目录”规范统一。在医疗救助方面，我省于2018年出台《湖南省人民政府关于建立残疾儿童康复救助制度的实施意见》（湘政发〔2018〕23号），将具有湖南省户籍或有效居住证、有康复需求和适应指征的0—6岁听力残疾儿童确定为救助对象，对听力残疾儿童植入人工耳蜗每人一次性救助7.5万元，对进行机构康复训练的听力残疾儿童每人每月救助1500元，并为有需求的听力残疾儿童免费适配辅助器具。
二、关于将听力残疾人植入人工耳蜗器材纳入医保目录
根据原劳动保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局共同制定的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）规定，“眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具”列入了基本医保不予支付费用的医用材料范围，因此，我省未将人工耳蜗这类康复性器具纳入医保报销目录。
由于目前我国仍处于社会主义初级阶段，经济平稳增长但整体水平仍然不高，考虑到社会经济承受能力，基本医疗保险筹资水平特别是居民的筹资水平较低，与职工医保筹资水平相比仍有较大差距。因此，从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，当前基本医疗保险制度主要还是立足于为群众提供基本疾病治疗保障，解决群众医疗负担，将人工耳蜗等康复性器具纳入医保支付范围的条件尚不成熟，当前主要通过财政专项投入、救助制度和慈善事业等渠道解决。
三、关于将重度精神残疾人门诊用药全部纳入医保特殊门诊予以保障
在精神疾病患者医保特殊门诊保障方面，我省已出台《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，明确将精神分裂症纳入门诊慢特病管理。具体纳入标准为：1.有明确的精神分裂症门诊或住院病历资料；2.符合ICD-10精神分裂症的诊断标准，经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医师以上职称）确诊，诊断明确；3.病程二年及以上，有五年内的住院记录；或病程一年，有2次及以上住院记录。待遇标准为：每个月医药费用限额200元，在职职工支付比例80%，退休人员支付比例85%。我们也正在研究制定居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法，拟将精神分裂症纳入门诊慢特病管理。同时，将积极与卫健、残联等相关部门对接，实现持证精神残疾人名单共享，对符合门诊慢特病管理纳入标准的精神残疾人严格落实门诊慢特病医疗保障待遇。对不符合门诊慢特病管理纳入标准的精神残疾人，分别按照职工医保普通门诊统筹或城乡居民医保普通门诊统筹政策落实普通门诊医疗保障待遇。目前，我国的医保仍是广覆盖、保基本的模式，参保人待遇由国家层面统一制订清单；将某些病种群体相关医疗费用全部纳入医保，既不符合现行政策，也可能导致医保基金不可持续，影响其他参保人的利益，故这一做法与基本医保制度不符。
在精神疾病患者特殊门诊用药保障方面，2021年12月，省医保局、省卫健委联合印发《关于印发〈湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法〉的通知》（湘医保发〔2022〕3号），明确“对纳入精神疾病慢性期治疗的参保患者实行按床日付费和门诊慢特病付费两种方式”，且纳入医保药品目录范围的药品同时纳入精神疾病患者医疗保险基金支付范围，即医保药品目录范围内的精神疾病治疗用药全部纳入医保特殊门诊支付范围。
四、下一步工作计划
下一步，省医保局将学习借鉴广东、浙江等省将人工耳蜗纳入医保报销经验，积极建议国家医保局将人工耳蜗等临床用量较大、采购金额较高的高值医用耗材纳入集采，及时将纳入集采的目录外医用耗材纳入医保支付范围。同时加强与其他部门沟通协调、综合施策，不断提高包括残疾人在内的参保人员医疗保障水平，更好地满足广大参保人员的医疗需求。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
湖南省医疗保障局
2023年5月6日
附件：周莉代表《关于将残疾人有关治疗费用纳入医保范畴的建议》
（2023年5月8日印发）