湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0173号建议的答复意见
湘医保建函〔2022〕76号
杨正宇代表：
您在省十三届人大五次会议上提交的《关于深化医保制度改革的建议》(第0173号)收悉。经会商省财政厅，现提出如下办理意见：
一、关于医保支付方式改革
省医保局成立后，我们按照国家医保局要求部署，持续推进医保支付方式改革工作。2019年开始，我省将湘潭市申报为国家DRG试点城市，确定郴州为省级DRG试点城市；2020年底，申报常德、益阳、邵阳纳入国家DIP试点城市，到2021年10月均已在试点医疗机构实现实际付费。2021年底，我省出台了《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》(湘医保发〔2021〕75号)，对全省推开DRG和DIP改革进行全面部署，2022年全省各统筹区全部展开DRG或DIP改革，这一改革将有力促进医疗资源更加均衡，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。
我省目前20个县市区列入了国家紧密型医共体试点地区，其中10个试点县区探索对紧密型医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，成效来看13个试点地区县域内医保基金使用率超过了60%。下一步，我们将按照《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》有关要求，持续推进医保支付方式改革。按照《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》(湘医保发〔2021〕75号)，按照一年启动、两年扩面、三年启动的工作思路，持续深化DRG/DIP改革工作，到2024年底，所有市州全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，在全省全面建立更加管用高效的医保支付新机制。同时，鼓励各地在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，通过深化改革、政策叠加，充分调动医疗机构和医务人员控制医疗费用不合理增长的积极性，更好保障参保人员权益。
二、关于医疗服务价格动态调整
2021年4月，我省出台了《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》(湘医保发〔2021〕18号)和《关于建立医疗服务价格动态调整监测评估制度的通知》(湘医保发〔2021〕44号)，率先在全国建立医疗服务价格动态调整机制和监测评估制度，建立了“价格调不调、何时调、怎么调、调多少，用量化的数据指标说话”工作机制和闭环管理模式，为我省科学合理调整医疗服务价格提供遵循和指引。我们将根据医疗服务价格动态调整监测评估情况，结合调价出发机制和约束条件实施调价工作。去年，我省结合调价评估情况，按照“总量控制，结构调整”原则，实施价格调整，组织卫生、财政和医疗机构共同参与，对价格调整方案进行周密测算，并经过调价听证和省政府常务会审议通过，确定此次调整价格项目350个，其中下调大型设备检查和检验类项目284个，上调诊查、护理、注射和治疗类项目66个，价格上调幅度为40—55%，解决我省基础类医疗服务项目价格调整滞后和价格偏低的问题，进一步优化了医疗服务价格结构，理顺比价关系。目前各地正在按照医疗服务价格调整规范程序，实施基础类医疗服务项目价格调整工作。
三、关于常态化制度化开展国家组织药品耗材中带量采购
2019年以来，按照国家医保局统一部署安排，我省认真落实国家组织药品集中采购和使用，同步实施并深入推进医药集中带量采购改革，形成了纵向包括国家、省际联盟、省级、市级各个层次，横向包括药品、高值医用耗材、普通检验试剂等全领域、多层次的工作格局，基本实现了医药集采常态化开展，阶段性成效显著。一是常态化开展医药集采。国家层面，全面落实国家集采六批234个药品中选结果，平均降价53%，全省如期落地执行并完成约定采购量。省际层面，积极与重庆、陕西等联合开展常用药品集中带量采购，共计35个药品，平均降价50%。省级层面，在抗菌药物专项集采第一采购周期平均降幅35%的基础上，顺利实施抗菌药物专项集采第二周期续约，104个中选产品，平均降价15.9%，最高降幅60.98%。市州层面，衡阳市开展终末期肾脏病相关药品耗材集中带量采购，9个中标产品与省平台挂网价格相比，平均降幅53.34%，最大降幅78.21%；株洲、邵阳、娄底、郴州、永州、怀化、张家界组建七市医用耗材集采联盟，6个品种中标价格平均降幅达72.7%。二是推进药品挂网价格与集采中选结果协同。按照“集采一批，规范一批，清理一批”工作思路，做好集采非中选药品限价挂网，推进药品挂网价格与集采中选结果协同，先后对陕西联盟非中选158个药品、国采第三批非中选175个药品，第五批非中选407个药品、国采第一二四批997个药品，进一步理顺药品目录分类，以带量采购推进非中选药品限价挂网，平均降价30.1%，实现药品价格整体降价效果。三是建立药品阳光挂网价格联动常态化机制。2021年初省医保局出台了《关于规范药品挂网采购工作的通知》(湘医保发〔2021〕2号)文件，从挂网目录、准入规则、价格机制、采购行为等方面对药品挂网和交易采购政策进行了系统性规范。致力于建立公开透明的药品挂网和交易采购规则，完善以市场为主导的药品价格形成机制，实现药品挂网价格和交易采购阳光化、常态化、规范化管理。经过去年两轮省际药品价格联动，共有5200多个原备案药品转联动挂网，保障了临床用药可及性；将1700个原研参比制剂、过评药品纳入挂网采购目录，提高了临床用药水平，满足了临床用药多样化需求；3531个挂网药品省际联动价格下降，总体平均降价25.15%，进一步降低了药品虚高价格，减轻了患者用药费用负担。目前，我省医药集采平台有1.5万个挂网药品和1.7万个备案药品，充分保障了医疗机构用药需求。初步统计，通过实施国家药品耗材集采和我省抗菌药物集采，已实际为全省节约医药费用60.1亿元。
您反映的第五批集采部分药品如头孢呋辛注射剂价格涨幅太快，主要是其质量层次与我省抗菌药物专项集采中选药品不一样而价格差异较大，当然也与该类国家集采品种竞价时过评数量较少、竞争不充分有关，国家组织药品集中采购联合办公室也正在逐步完善集采竞价规则。关于少数抢救药品价格上涨异常现象，我们在日常监测中也已发现，并在《关于开展2022年省际药品价格联动挂网工作的通知》(湘医保发〔2022〕14号)中明确提出急抢救药品临床短缺药品价格治理思路，目前正在按计划稳妥推进。下一步我们将依托全国统一的医保招采系统，打破药品挂网、交易信息孤岛，建立公开透明的药品价格形成机制，引导药品回归市场合理价格。按照常态化制度化推进药品集中带量采购工作要求，我省将在全面落实国家集采中选结果的基础上，结合我省临床用药需求，积极参加省际采购联盟，适时开展我省相关药品耗材采购工作，到今年力争累计集采药品达350个以上，基本实现高值医用耗材全覆盖，进一步降低药品耗材虚高价格。
四、关于加快推进省级医保统筹制度
按照省委、省政府的部署安排，省医疗保障局将全面做实医保市级统筹作为医保工作的重中之重，狠抓落实。2019年12月底，省医疗保障局联合省财政厅、省税务局印发《关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》(湘医保发〔2019〕43号)，明确了在2020年全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹制度的工作目标。省医疗保障局强化组织领导，扎实推进基本医保市级统筹工作，全省各地结合实际出台市级统筹实施方案和相关配套文件80余份，完成医保基金市级统收统支工作，全面实现市州范围内基本医保“四个统一”(即统一基本政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统)，圆满完成了改革任务。2021年1月1日起，14个市州全面实行基本医疗保险市级统筹管理。
根据《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)精神，经省人民政府同意，省医疗保障局、省财政厅、国家税务总局湖南省税务局于2021年10月出台《关于印发〈长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案〉的通知》(湘医保发〔2021〕48号)，明确长株潭区域基本医保一体化发展的基本原则、主要内容和管理责任。目前，我们正研究起草《长株潭区域基本医保风险调剂金管理办法》，拟建立区域范围内基本医保基金风险预警和调控机制，加快推进长株潭医保制度一体化工作。下一步，我们将在全面做实医保市级统筹的基础上，总结经验，深入研究，推进长株潭区域医保一体化进程，加强统筹协调，加强制度顶层设计，争取在“十四五”内实行医保省级统筹，提高医保基金抗风险能力，统一政策标准、规范经办服务，推动全省医疗保障事业高质量发展。
您在建议中提到的“两病”目录不能满足基层用药需求问题，目前，我局正在制定门诊慢性病待遇保障政策，将会进一步优化药品目录，扩大药品范围，满足慢性病多发病患者用药需求。同时，我们将进一步畅通药品挂网通道，让慢性病多发病常用的质优价宜的药品挂得了网，基层能够采得着、用得上。
五、关于加大财政对健康扶贫政策、医疗救助等投入
近年来，全省各级财政通过不断加大投入、完善政策措施等途径推动了全省医保制度巩固完善。一是财政对医保基金的投入进一步加大。2021年，我省城乡居民医保各级财政补助标准达到580元/人，各级财政补助资金规模达到329.6亿元(其中中央财政补助223.5亿元，省级财政补助70.7亿元，市级财政补助10.2亿元，县级财政补助25.2亿元)，占全省城乡居民医保基金筹资规模485亿元的68%。二是医保制度进一步完善。2021年，我省城乡居民医保制度更加巩固完善，省医保局会同省财政厅出台《湖南省医疗救助办法》和《湖南省城乡居民大病保险实施办法》，统一规范了医疗救助和城乡居民大病保险政策，落实了困难群众参保资助政策，建立了全省统一的医保信息系统。同时，我省开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动，不断完善医保基金监管体制机制。三是医保制度惠民效果进一步显现。通过加强制度建设和基金管理，我省城乡居民医保基金实现平稳运行，参保率、报销比例、门诊统筹、支付方式改革、群众满意度等各项核心考核指标均优于预期，医疗保障水平稳步提高，全省各统筹地区基金收支实现平衡，资金使用效率进一步提升，群众获得感不断增强。
下一步，全省医保部门、财政部门将进一步加大医保基金结余留用政策落实力度，调动医疗机构积极性；配合上级相关部门开展省级统筹调研，科学合理设计相关政策框架，稳步推进提高统筹层次改革；加大财政对基本医保和医疗救助的投入，加大监督检查力度，坚决杜绝挤占挪用医保基金行为。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年7月12日
(2022年7月12日印发)