湖南省医疗保障局
对省政协十二届五次会议第0616号提案的答复
湘医保提函〔2022〕44号
张业梅委员：
你在省十二届政协五次会议提交的《关于进一步释放城乡居民医疗保障政策红利的建议》(第0616号)收悉。该提案由省医疗保障局主办，由省财政厅、省卫生健康委员会会办。经商会办单位意见，现答复如下：
一、关于加大宣传引导，加强社会共识
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，城乡居民医保制度覆盖范围包括职工医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参保城乡居民医保。各级医保部门坚持以人民为中心的发展思想，以实现覆盖全民、依法参保为目标，深入实施全民参保计划，优化参保缴费服务，提升参保信息质量，将常住人口基本医保(含居民医保、职工医保)参保率持续稳定在95%以上，努力实现应保尽保、应缴尽缴。
在宣传教育方面：重在倡导医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。一是在创新宣传方式上，通过录制参保缴费音频在“村村响”动态广播，印发大量宣传手册，分发至乡镇、村、组，由基层干部进村入户上门宣传发动；制作通俗易懂的宣传动漫片，在电视台、网络、自媒体、微信等媒体宣传，扩大宣传面；利用宣传栏、宣传标语等渠道，大力宣传。2021年10至12月，我局发动市州及县市区医保局开展居民医保参保缴费宣传视频展播评比活动，根据群众关切制作宣传视频共39个，通过各媒体(平台)网络展播和电视台、两定机构播放等途径，宣传居民医保政策，助力2022年度参保续费工作，社会反响较好。二是在宣传内容上，针对筹资标准提高，部分群众不理解的现象，告知老百姓每年这缴费到底贵不贵、值不值，把“老百姓个人缴费是小头，政府补助才是大头”“医疗水平不断增长，待遇保障不断提高”“基本医保能防范和化解家庭经济风险”等三个方面的道理讲清楚，发动及时参保缴费。用活用好村支两委和驻村工作队力量，进行登门宣传。
二、关于规范医保政策决策权限
国家医保局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)明确规定了要严格决策权限：国务院医疗保障行政部门会同有关部门统一拟定、调整和发布医疗保障基本政策。各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团(以下统称省)可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇等政策并根据国家有关要求动态调整。各统筹地区按照有关规定制订实施细则，并负责组织落实。湖南省医疗保障局、湖南省财政厅《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》(湘医保发〔2021〕47号)也对决策权限进行了规定：在国家规定范围内，省级医疗保障行政部门会同财政部门制定基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助具体筹资标准及待遇政策并根据国家和省人民政府有关要求动态调整。各市州在规定权限范围内制订实施细则，负责组织县市区落实。各级医疗保障行政部门严格按照明确的决策权限，依法履职、依法行政，严禁越权行事。
三、关于合理稳定城乡居民个人缴费标准
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，我省于2017年初已整合新型农村合作制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。我省城乡居民医保个人缴费标准是严格按照国家有关文件要求确定的，且在全国处于较低水平。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2021〕32号)明确要求：“为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元”。对于近期各方面反映城乡居民医保个人缴费过高的情况，我省医保、财政部门高度重视，拟从三个方面采取措施：一是继续向国家有关部门反映情况。比如，2021年1月，通过省政府办公厅向国办报送政务信息《湖南反映农村居民基本医保运行平稳但仍存在四方面问题值得关注》。反映了我省农村居民基本医保仍存在个人缴费逐年升高而报销比例与群众期望值存在差距等问题，并建议国家结合经济社会发展和农村居民经济承受能力，科学评估居民医保筹资结构，研究明确未来五年财政补助增长规划和个人缴费增长规划，并且尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定，给广大参保群众一个相对明确的预期。指导各地根据筹资水平，按照“以收定支、收支平衡”的原则，合理确定待遇保障水平。二是根据国家有关政策规定和我省经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。三是加大对困难群众参保资助力度。为解决困难群众参保缴费负担较重的问题，我省将加大对困难群众的参保资助力度，对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参保个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、乡村振兴部门认定的防返贫监测对象(包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户)给予50%的资助。
四、关于提高医疗保障力度，增强群众获得感
(一)建立财政补助增长机制。近年来，我省各级财政按照国家政策规定对于城乡居民参保给予了补助，2022年城乡居民医保的筹资标准为930元/人，其中个人缴费为320元/人，各级财政补助提高到610元/人，财政补助与个人缴费的比例为1.91:1。同时，国家政策对于医保个人缴费标准以及资助参保对象、资助标准等都作出了明确规定，明确要求个人缴费按时足额征收，资助参保应执行巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略相衔接的政策，不能擅自扩大实施范围。对于个人缴费标准增长较快给群众参保、基金征缴等带来的相关问题，省财政将会同医疗保障等部门积极向上反映。
(二)提高大病保险保障能力。制定《湖南省城乡居民大病保险实施办法》(湘医保发〔2021〕41号)，统一规范全省城乡居民大病保险制度。一是统一大病保险合规医疗费用范围。参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用，全部纳入大病保险支付范围。二是合理确定大病保险起付标准。大病保险起付线原则上按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。三是统一提高大病保险支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。四是统一提高大病保险补偿限额。大病保险年度补偿限额从30万元提高到40万元。五是大病保险对困难群众倾斜支付。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险封顶线。2021年全省享受大病保险待遇的城乡居民住院医疗费用183.65亿元，医保基金支付123.57亿元，其中大病保险赔付28.28亿元，实际报销比例达到67.28%。大病保险政策的进一步完善，使群众有大病敢治疗，解除疾病医疗的后顾之忧。
(三)建立“两病”门诊用药保障机制。明确城乡居民高血压、糖尿病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，由基金统筹支付70%，年度最高支付限额高血压为360元/人、糖尿病为600元/人。全省“两病”门诊享受医保待遇人数705.94万人，就诊1981.95万人次，共支付基金24.39亿元，实际报销比例67.85%。
(四)完善门诊慢特病病种动态调整机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策，使居民在基层医疗卫生机构门诊看常见病、多发病有报销。明确要求各地将省里已经明确的43个病种全部纳入门诊慢特病补助范围，不设起付线，将报销比例从前期全省平均63%统一提高到不低于70%。2021年，全省城乡居民门诊慢特病就诊516.92万人次，基金支付31.24亿元，政策范围内费用报销比例77.47%。探索对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。已经出台了《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕3号)和《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕4号)。今年，还将研究统一门诊慢特病诊断纳入标准，规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序；探索实行门诊慢特病药品单列支付管理，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
(五)建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制。制定了《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》。纳入“双通道”管理的药品，为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城乡居民按60%的医保报销比例。
(六)积极探索支付方式改革。一是出台《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》，对恶性肿瘤门诊放化疗的定义及保障对象、准入条件、待遇与标准、申请备案流程、就诊与结算、医疗机构管理、监督与考核等方面做了明确规定，制定了全省统一的病种和治疗方案目录，规定全省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付统一执行参保地住院报销政策，有效降低了总住院费用，显著减轻了恶性肿瘤患者的经济负担。二是出台《湖南省日间手术医保支付管理办法(试行)》，对日间手术的实施范围、医保支付与结算、日间手术管理要求作了具体规定，并明确了在长部省属公立医院30个日间手术按病种收费标准和医保报销比例。在全省范围内开展日间手术治疗并将日间手术纳入按病种收付费管理，有效降低了相关手术治疗患者的医疗费用和个人负担。
(七)科学制定医疗救助政策。2021年9月30日，省政府办公厅印发了《湖南省医疗救助办法》，医疗救助是城乡社会救助体系的重要组成部分，通过资助参保、住院医疗救助和门诊医疗救助，有效减轻各类救助对象城乡居民医保参保缴费和自负医疗费用负担，是建立健全防贫返贫长效机制的重要保障。一是住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。各市州在省级明确的标准范围内，根据本地区实际，分类确定起付线和年度实际救助限额。二是门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。三是再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。
(八)大力整治医疗服务行为。为规范各级各类医疗机构使用自费项目行为，省卫健委采取了一系列措施：一是提升临床路径入径率。2021年印发了《关于进一步加强医疗机构临床路径管理的通知》(湘卫函〔2021〕254号)，要求各级各类医疗机构严格加强内部管理、规范临床诊疗行为。二是加强医疗机构行风建设。2021年，省卫健委联合省发展改革委等8部门出台了《关于印发湖南省进一步规范医疗行为促进合理医疗检查实施方案的通知》(湘卫医发〔2021〕40号)，进一步加强对医疗机构的管理，规范医疗机构使用自费项目行为，促进合理医疗检查，推进检验检查结果互认。三是开展不合理医疗检查专项治理。省卫健委联合省医保局等6部门印发《湖南省开展不合理医疗检查专项治理行动工作方案》(湘卫医发〔2021〕21号)，对全省各级各类医疗机构(含民营医院、第三方检查检验医疗机构等)进行为期1年的不合理医疗检查专项治理行动，通过推进检查检验结果互认，从源头上防止收受回扣问题。专项整治行动开展以来，12012家医疗机构进行了自查，省、市、县三级卫生健康行政部门对8050家医疗机构进行了抽查，发现处理违法行为1707起，行政处罚金额达644万元，处罚人数45人。
湖南省医疗保障局
2022年6月15日
附件：张业梅委员《关于进一步释放城乡居民医疗保障政策红利的建议》
(2022年6月16日印发)