湖南省医疗保障局
对省政协十二届五次会议第0528号提案的答复
湘医保提函〔2022〕43号
金之剑等6位委员：
你们提出的《关于改进特困群众医保政策的建议+关于改进特困人员医保政策的建议》(第0528号)收悉。该提案省医疗保障局主办，由省民政厅、省卫生健康委员会会办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于特困人员医疗保障政策
近年来，随着我省医疗保障制度的不断完善，城乡居民医疗保障水平稳步提高。民政、医保部门深入推进信息化建设，加强部门间信息互通共享，协同做好特困人员医疗救助工作。为切实减轻特困人员医疗费用负担，医保政策在参保缴费、待遇保障等方面对特困人员给予倾斜：一是资助特困人员全部纳入基本医保覆盖范围。对特困人员参加居民医保的个人缴费部分(2022年为320元/人)给予全额资助。二是大病保险对特困人员给予倾斜。将特困人员大病保险起付线降低50%，一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后分四段累计补偿，报销比例比普通人群提高5个百分点，具体为：0至3万元(含)部分报销65%，3万元以上至8万元(含)部分报销70%，8万元以上至15万元(含)部分报销80%，15万元以上部分报销90%，并且取消了大病保险封顶线。三是加强对特困人员医疗救助。2021年，省政府办公厅出台《湖南省医疗救助办法》(湘政办发〔2021〕62号)，明确了医疗救助对象范围、方式标准和申请确认、结算支付程序，充分发挥医疗救助兜底保障作用，最大限度防止因病返贫致贫。特困人员住院，经基本医保、大病保险支付后，医疗救助政策支付范围内、10万元以内的个人自负医疗费用部分，不设起付线，按照90%比例给予救助；特困人员门诊，按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，不设起付线，年度救助限额不超过8000元，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助，患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。建立再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。具体救助标准由各市州根据本地区医疗救助资金和财政支撑能力合理确定，避免过度保障。
以前，有部分县市区实行了县域范围内特困人员住院“零自付”，在实践中出现了特困人员“霸床住院”、小病大养、过度医疗等突出问题，造成了医疗资源和医保基金的严重浪费。国家明确要求整治“零自付”等过度保障政策。针对特困人员的实际情况，一是要进一步加强对医疗机构的管理，规范医疗机构诊疗行为，促进合理医疗检查；二是要强化医保定点医疗机构协议管理，严格控制医保目录外费用占比，减轻特困人员自负费用负担；三是要加强各部门救助政策的衔接，通过医保医疗救助、卫健疾病应急救助、民政慈善救助等共同发挥救助作用。
二、关于先诊疗后付费
为解决困难群众看病就医的垫资负担问题，医疗救助政策规定特困人员在户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用。省卫健委等部门印发的《关于印发巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接实施方案的通知》(湘卫基层发〔2021〕12号)明确规定“在有效防范制度风险的前提下，有条件的地方可将县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费政策保障对象调整为农村低保对象、特困人员、纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员，减轻患者垫资压力”。《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)明确“经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行‘先诊疗后付费’，全面免除其住院押金”。目前，我们正牵头制定《湖南省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，将与卫健、民政等相关部门会商，推动相关政策尽快在我省落地实施。
三、关于限定住院医疗机构
近年来，卫健部门着力完善医疗质量管理和临床诊疗规范，控制不合理用药、不合理检查、不合理收费，持续推进基层首诊、逐级转诊制度，发挥医保政策的引导作用，县域住院就诊率连续3年保持在90%以上。民政部门牵头制定的《关于建立社会救助兜底保障对象救助帮扶长效机制的通知》(湘民发〔2020〕3号)明确规定，特困人员因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构(定点的乡镇卫生院或社区卫生服务中心)就近就医，确因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的，须按有关规定办理转诊手续。主要基于两个方面的考虑：一是落实国家关于分级诊疗工作的要求，加强就医行为引导，推行基层首诊、规范转诊；二是为了控制不合理医疗费用的支出，让有限的资金更好发挥为困难群众减轻就医负担的作用，希望得到您的理解和支持。
四、关于长期护理保险试点
2020年9月，我省湘潭市被确定为第二批国家长期护理保险试点城市，湘潭市人民政府印发《湘潭市长期护理保险制度试点实施方案》，2021年正式启动长期护理保险试点。湘潭市长期护理保险参保范围为湘潭市城镇职工基本医疗保险参保人员，主要解决重度失能人员长期护理保障问题，提高失能人员生活质量。试点运行以来，湘潭市先后出台《湘潭市长期护理保险制度实施细则》、《湘潭市长期护理保险失能评定管理办法》等规范性文件，科学搭建了相关制度体系，规范评定流程和服务管理，确保重度失能人员及时享受待遇。
五、关于医养结合服务
近年来，民政系统持续深化医养结合服务，逐步扩大医养结合服务供给，推动全省各地布局建设医养结合机构，目前全省医养结合机构总数达243家。积极探索医养结合新模式，深化推进社区嵌入型、机构融合型、农村两院合作型、智慧健康型等医养结合模式发展。推动各地建立健全养老机构与医疗卫生机构合作机制，鼓励多种形式的签约服务、协议合作，全省养老机构和医疗机构签约率达100%。推进各类养老机构与各级医疗机构建立协议合作关系，计划到2022年底前，推动实现全省养老机构和协议合作的医疗卫生机构普遍开通双向转介便捷通道。
六、下一步工作打算
卫健部门将继续按照党中央、国务院及省委、省政府的部署要求，持续抓好巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接各项政策措施落实落地，不断改善特困群众就医体验。
民政部门将继续加强与医疗保障部门协调配合，定期与医疗保障部门开展困难群众数据比对，梳理分析比对结果，及时分发县市区核实。支持有条件的养老机构按照相关规定开办各类康复医院、护理院等，重点为失能失智老年人提供所需的医疗护理和生活照护服务。
医保部门将继续从四个方面做好特困供养人员医疗保障工作，切实减轻其医疗费用负担。
(一)落实特困供养人员基本医疗保障政策。强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
(二)规范统一慢特病门诊保障政策。制定基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法。将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，切实减轻特困供养人员门诊医疗费用负担。
(三)切实加强医疗规范管理。加强医保基金监管，严格规范医疗行为，深化推进医保支付方式改革，进一步发挥医保对医疗机构的激励约束作用，有效减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，促进医疗机构为特困人员提供合理、必要的基本医疗服务。
(四)加快推进长期护理保险试点。按照国家的统一部署扩大长期护理保险试点，建立以社会互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。在合理确定参保对象和保障范围、建立责任共担动态调整的多渠道筹资机制、建立公平适度的待遇保障机制、探索运转高效的管理服务机制等方面进行调研，逐步在全省全面建立长期护理保险制度。
感谢你们对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年6月14日
附件：金之剑等委员《关于改进特困群众医保政策的建议+关于改进特困人员医保政策的建议》
(2022年6月14日印发)