湖南省医疗保障局
对省政协十二届五次会议第0471号提案的答复
湘医保提函〔2022〕41号
刘激扬委员：
您提出的《关于将艾滋病抗病毒治疗纳入我省特殊病种门诊管理的提案》(第0471号)收悉。该提案由省卫健委会办，省医疗保障局主办。经商会办单位，现答复如下：
根据《湖南省实施〈艾滋病防治条例〉办法》规定，医疗保障、卫生行政部门应当将抗艾滋病病毒药品费用及相关的诊疗费用纳入城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险报销范围。目前，我省全民医保体系基本建成，职工基本医疗保险制度覆盖用人单位及其职工，城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，实现基本医疗全覆盖。住院医疗保障水平稳步提高，2021年全省职工医保、居民医保政策范围内报销比例分别达到77.58%、69.19%。在有效保障艾滋病患者住院基本医疗需求的同时，将艾滋病病人的抗病毒治疗纳入门诊统筹保障。
一、实行医保谈判药品“双通道”管理
纳入“双通道”管理的药品为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。按照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》规定：“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城镇职工按70%的医保报销比例、城乡居民按60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险的，由城镇职工大病互助或者城乡居民大病保险按规定支付。《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录(2022版)》(湘医保发〔2022〕10号)，共收录药品通用名180个，共有药品商品名品种258个，其中包括艾博韦泰、艾考恩丙替、奈韦拉平齐多拉米双夫定等三个抗艾滋病病毒药品。
二、建立职工、城乡居民基本医保普通门诊统筹制度
根据湖南省人民政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)规定，普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，待遇保障向退休人员适当倾斜，推进分级诊疗制度实施。参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。根据普通门诊统筹制度运行情况，由省级医保行政部门商财政部门适时调整待遇保障标准。湖南省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会联合印发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(湘医保发〔2019〕20号)规定：合理确定筹资标准。普通门诊统筹基金(含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费)筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%；特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的8%。合理确定普通门诊统筹待遇标准。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额由各市州结合实际制定。对于艾滋病患者门诊必要的检测费用，参加职工医保的，可通过门诊共济保障机制报销；参加城乡居民医保的，可通过城乡居民基本医疗保险普通门诊报销。
三、完善慢特病门诊待遇保障管理政策
我省医保部门正在研究起草全省慢特病门诊待遇保障管理办法。结合您的建议，拟将艾滋病作为一个门诊慢特病病种纳入保障范围。组织临床专家制定了门诊诊疗规范，将探索实行门诊慢特病药品单列支付管理，拟将恩曲他滨丙酚替诺福韦等药品(限艾滋病病毒感染)纳入门诊慢特病支付范围。
四、下一步工作措施
一是配合卫健部门继续做好艾滋病防治工作。依托免费艾滋病抗病毒药物治疗数据库，对患者服药、检测、不良反应、治疗效果、耐药等数据进行系统的收集和分析。
二是落实“放管服”改革要求，简化“双通道”药品、门诊慢特病申请、报销流程，加快推进门诊异地就医直接联网结算。
三是出台健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，有效减轻参保人员医疗费用负担。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年6月13日
说明：由于提出第0471号提案的委员不同意公开提案内容，所以不提供提案原文下载。
(2022年6月13日印发)