湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0796号建议的答复
湘医保建函〔2022〕65号
彭丽秀代表：
您提交的《关于大力清理医保地方保护主义的建议》(第0796号)收悉。该建议由永州市人民政府会办，省医疗保障局主办。您在深入调研的基础上，以永州市异地就医政策和管理方面的情况为例，分析指出了当前异地就医工作中存在的问题和不足，并提出健全完善异地就医政策、规范异地就医经办服务、加强异地就医监管、加快医保信息平台建设等建议，对我省进一步加强和改进异地就医工作具有重要参考价值，也与国家和省目前强化异地就医管理的工作部署不谋而合。我们将在今后的工作中予以吸收采纳，进一步完善异地就医相关政策，加强经办服务管理服务。经商会办单位，现答复如下：
一、进一步规范异地就医直接结算报销政策和管理服务
异地就医直接结算工作是党中央、省委高度重视的一项重要民生工程。我省按照国家和省的决策部署，不断推进异地就医直接结算工作，2012年启动全省城镇职工、城乡居民医保省内异地就医住院费用直接结算工作，2017年启动跨省异地就医住院费用直接结算工作，2021年启动跨省异地就医普通门诊费用直接结算工作，今年将启动部分门诊慢特病病种费用跨省异地就医直接结算工作。2021省内异地就医住院费用直接结算678122人次，跨省直接结算202387人次，较2017年增长了近45倍。通过建立异地就医直接结算机制，参保人员异地就医更为方便快捷，就医服务的体验感增强，受到社会和广大参保群众的充分认可。在此过程中，我省不断健全完善异地就医管理机制，出台一系列政策和管理办法，规范异地就医直接结算管理服务工作。
正如您在建议中指出的一些突出问题，以前我省异地就医管理方面存在医保统筹层次低、地方个性化政策多、医保政策不统一、信息化建设滞后、监管能力弱等情况，严重制约了异地就医制度的健康持续发展。2018年，国家和省医疗保障机构改革，国家医保局医疗保障管理中心统筹规划全国异地就医工作，省医疗保险生育服务中心统筹推进全省异地就医工作，各市州医保部门均建立了异地就医经办管理机构负责异地就医工作。在各级医疗保障局统一领导下，我省持续推进和规范异地就医工作，一是大力推进便民利民服务措施。进一步简化优化异地就医备案手续，实现电话传真、湘医保APP、“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案小程序”等多种线上备案方式，省本级和长沙市取消省内异地就医备案登记。国家建立异地就医协同平台，健全信息沟通渠道，及时协助解决参保患者在异地就医身份信息、备案登记等方面问题。二是统一规范执行医保目录。国家医保局出台了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》。我省相继出台了《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录(2021版)》、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录(2021版)》，要求各地严格执行国家和省统一的目录管理，各地不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，不得自行调整目录内药品的限定支付范围、甲乙分类、自付比例和协议期内医保支付标准，实现了“三个目录”全省统一。三是进一步规范异地就医政策和管理服务。2021年，我省建立了全省统一的医疗保障经办政务服务事项清单制度，配套制定了办事指南。省医保局下发了《关于进一步规范省内异地就医审核结算工作的通知》，建立全省异地就医“统一医保目录、统一信息系统、统一业务流程、统一经办管理”工作机制，要求全省各统筹区贯彻落实管理措施和要求。针对目前异地就医管理服务中出现的问题，国家医保局正在着手修订出台《基本医疗保险跨省异地就医直接结算管理办法(试行)》(目前在征求意见阶段)；结合我省实际，我省也将修订出台《湖南省基本医疗保险异地就医直接结算管理办法》(含跨省和省内异地就医)，进一步统一规范异地就医待遇政策和经办服务管理，改变您所指出的地方个性化政策多、医保政策不统一的情况。
二、进一步加强分级诊疗管理，引导患者合理就医
影响参保人员异地就医流向的因素较复杂，主要包括参保人员的健康意识、参保群体(职工或居民)、医疗资源分布、分级诊疗制度落实、待遇政策引导、患者就医习惯、医疗费用水平、患者病情、就医交通便利程度等；另一方面，影响异地就医医保基金支出的因素包括异地就医人员流向、次均费用和次均医保基金支出等，部分统筹区出现不合理、非理性异地就医的情况，势必会引起异地就医病源结构变化，影响医保基金支出结构，目前我省部分统筹区已出现医保基金支出风险。2021年，省政府出台了《湖南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，明确“规定病种未经转诊到县级或城市二级以上医院就诊所发生的住院医疗费用，下调报销比例10%—20%，具体标准由各统筹地区根据实际确定”，各地也相应出台了具体落实办法。下一步，我省将指导统筹区医保部门在考虑基金可持续的基础上，通过医保服务和分级诊疗政策引导参保患者合理就医。医保部门将积极协调卫健部门，推进分级诊疗制度落实。以县级医院为支撑，强化不同层级医疗机构联络、联合、联动。积极稳妥放开县级医院等级、技术等限制，夯实县级医院分级诊疗中枢作用，精准提升服务能力，确保县域内就诊率达到90%以上，实现“小病不出乡，大病不出县”的目标。同时，将进一步完善异地就医、转外就医管理办法，完善不同级别医疗机构的医保支付政策，对未按规定转诊备案的，适当降低医保报销比例，促进引导参保人员合理有序就医。
三、进一步加强异地就医审核监管工作
您在建议中指出，以往作为参保地经办机构，对异地就医的监管鞭长莫及，没有权限、没有能力对异地就医进行有效监管，存在监管“盲区”。健全医保就医结算体系是实现全范围、全覆盖监管的必然要求，强化异地就医直接结算工作将有力推进医保的监管机制的建立和健全。为加强异地就医监管，我省医保部门不断健全监管措施，一是异地就医直接结算实行“就医地管理”办法，明确了就医地医保部门的监管职责，各统筹区将异地就医纳入本地医保协议管理，落实对定点医疗机构协议考核和监管，进一步规范定点医疗机构医疗行为和异地就医服务。二是大力推行信息化智能审核和大数据分析监管。今年4月，国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》，我省将根据国家局办法的有关规定，制定针对性的审核、监控规则，嵌入我省医保智能审核系统，做好业务工作与信息系统建设的有效衔接，努力提升全省医保基金监管能力和效率。同时，将异地就医费用纳入信息化智能审核和监管范围，实现费用审核监控全覆盖。三是医保部门将进一步加大基金监管力度，建立健全异地就医监管机制，强化医保基金集中整治和飞行检查等措施，严厉打击欺诈骗保行为。四是创新建立异地就医零星报销费用线上结算办法，改变以往手工报销模式。参保人因故未在定点医疗机构联网结算，自费结算到经办机构办理零星报销，参保地医保经办机构可通过医保信息系统调取就医地医院上传的参保人费用明细，实现手工报销费用即时线上结算，有效解决参保群众报账难，报账慢，以及经办机构审核结算能力不足和标准不规范等问题。
四、加快医保管理网络信息平台建设
您在建议中特别强调应加快医保管理网络信息平台建设，这对我省在信息化建设提供了很好的思路，同时，您提出的有关异地就医管理服务方面的具体工作建议，也将在我省信息化平台建设过程中实现。2019年我省启动新医保信息系统建设，2021年10月国家医保信息平台核心经办功能在我省全面上线，标志着我省医保标准化信息化工作已逐步走向高质量发展的新阶段，特别是异地就医信息系统在2021年6月份率先切换启动。在信息化建设过程中，我省一是明确了以数据为中心的发展理念来规划医保信息系统建设，利用医保数据标准统一、数据省级集中，建立了有效的中台数据采集机制，基本保证了采集数据的及时、准确、标准，形成了高价值数据汇聚。二是全面搭建了“纵向到底、横向到边”的医保核心骨干网和终端网络，医保专网联通了所有医保部门、两定机构和参保单位。今后，我们将在信息系统建设的基础上，实现所有定点医疗机构纳入异地就医直接结算系统；三是建立了完整的标准体系，完成国家15项业务编码标准在医保系统和两定机构贯标落地。药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病诊断和手术编码等4项编码标准统一使用国家医保版本，医保、卫健两部门共同推动国家医保版本在医疗机构HIS、数据共享交互、信息统计分析等领域落地使用，全面替换原有各类标准；四是着力打造便民利民的医保公共服务渠道，建立支持医保电子凭证、身份证、社保卡和人脸识别的身份识别体系。截至目前，我省医保电子凭证已激活超过2000万。建立了湘医保微信公众号、APP、小程序等线上公共服务平台，全面提供信息查询、移动支付、异地备案、生育登记、医保关系转移接续等便民医保公共服务。对接国家和省政务一体化平台，推动参保群众政务服务一网通办、跨省通办。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月27日
说明：由于提出第0796号建议的代表不同意公开建议内容，所以不提供建议原文下载。
(2022年5月30日印发)