湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0065号建议的答复
湘医保建函〔2022〕61号
李志文代表：
您在省十三届人大五次会议提交的《关于城乡居民医保缴费和报销的建议》(第0065号)收悉。经认真研究，现答复如下：
一、关于合理调整城乡居民医保缴费标准
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，我省于2017年初已整合新型农村合作制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。2022年城乡居民医保的筹资标准为930元/人，其中个人缴费为320元/人，各级财政补助提高到610元/人，财政补助与个人缴费的比例为1.91:1。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2021〕32号)明确要求：“为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元”。我省城乡居民医保个人缴费标准是严格按照国家有关文件要求确定的，且在全国处于较低水平。
对于“合理调整城乡居民医保缴费上升幅度”的建议，我省医保、财政部门高度重视，拟从三个方面采取措施：一是继续向国家有关部门反映情况。比如，2021年1月，通过省政府办公厅向国办报送政务信息《湖南反映农村居民基本医保运行平稳但仍存在四方面问题值得关注》。反映了我省农村居民基本医保仍存在个人缴费逐年升高而报销比例与群众期望值存在差距等问题，并建议国家结合经济社会发展和农村居民经济承受能力，科学评估居民医保筹资结构，研究明确未来五年财政补助增长规划和个人缴费增长规划，并且尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定，给广大参保群众一个相对明确的预期。指导各地根据筹资水平，按照“以收定支、收支平衡”的原则，合理确定待遇保障水平。二是根据国家有关政策规定和我省经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。三是加大对困难群众参保资助力度。为解决困难群众参保缴费负担较重的问题，我省将加大对困难群众的参保资助力度，对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参保个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、乡村振兴部门认定的防返贫监测对象(包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户)给予50%的资助。
二、关于提高城乡居民医保待遇保障水平
近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，医保部门不断调整优化城乡居民医保待遇政策，稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。2021年，全省居民住院共1097.79万人次，住院率19.18%，住院医疗总费用696.78亿元，基金支付408.78亿元，个人自付181.99亿元，个人自费106.01亿元。政策范围内报销比例69.19%，实际报销比例58.67%。
(一)提高大病保险保障能力。制定《湖南省城乡居民大病保险实施办法》(湘医保发〔2021〕41号)，统一规范全省城乡居民大病保险制度。一是统一大病保险合规医疗费用范围。参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用，全部纳入大病保险支付范围。二是合理确定大病保险起付标准。大病保险起付线原则上按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。三是统一提高大病保险支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。四是统一提高大病保险补偿限额。大病保险年度补偿限额从30万元提高到40万元。五是大病保险对困难群众倾斜支付。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险封顶线。2021年全省享受大病保险待遇的城乡居民住院医疗费用183.65亿元，医保基金支付123.57亿元，其中大病保险赔付28.28亿元，实际报销比例达到67.28%。大病保险政策的进一步完善，使群众有大病敢治疗，解除疾病医疗的后顾之忧。
(二)建立“两病”门诊用药保障机制。明确城乡居民高血压、糖尿病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，由基金统筹支付70%，年度最高支付限额高血压为360元/人、糖尿病为600元/人。全省“两病”门诊享受医保待遇人数705.94万人，就诊1981.95万人次，共支付基金24.39亿元，实际报销比例67.85%。
(三)完善门诊慢特病病种动态调整机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策，使居民在基层医疗卫生机构门诊看常见病、多发病有报销。明确要求各地将省里已经明确的43个病种全部纳入门诊慢特病补助范围，不设起付线，将报销比例从前期全省平均63%统一提高到不低于70%。2021年，全省城乡居民门诊慢特病就诊516.92万人次，基金支付31.24亿元，政策范围内费用报销比例77.47%。探索对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。已经出台了《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕3 号)和《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕4号)。今年，还将研究统一门诊慢特病诊断纳入标准，规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序；探索实行门诊慢特病药品单列支付管理，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
(四)建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制。制定了《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》。纳入“双通道”管理的药品，为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城乡居民按60%的医保报销比例。
(五)积极探索支付方式改革。一是出台《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》，对恶性肿瘤门诊放化疗的定义及保障对象、准入条件、待遇与标准、申请备案流程、就诊与结算、医疗机构管理、监督与考核等方面做了明确规定，制定了全省统一的病种和治疗方案目录，规定全省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付统一执行参保地住院报销政策，有效降低了总住院费用，显著减轻了恶性肿瘤患者的经济负担。二是出台《湖南省日间手术医保支付管理办法(试行)》，对日间手术的实施范围、医保支付与结算、日间手术字管理要求作了具体规定，并明确了在长部省属公立医院30个日间手术按病种收费标准和医保报销比例。在全省范围内开展日间手术治疗并将日间手术纳入按病种 收付费管理，有效降低了相关手术治疗患者的医疗费用和个人负担。
(六)科学制定医疗救助政策。2021年9月30日，省政府办公厅印发了《湖南省医疗救助办法》，医疗救助是城乡社会救助体系的重要组成部分，通过资助参保、住院医疗救助和门诊医疗救助，有效减轻各类救助对象城乡居民医保参保缴费和自负医疗费用负担，是建立健全防贫返贫长效机制的重要保障。一是住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。各市州在省级明确的标准范围内，根据本地区实际，分类确定起付线和年度实际救助限额。二是门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。三是再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。
结合您的建议，下一步，医保部门将进一步强化基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障功能，结合医保基金支撑能力，整体提升参保群众医疗保障水平。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月12日
(2022年5月12日印发)