湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0204号建议的答复
湘医保建函〔2022〕58号
叶世玉代表：
您在省十三届人大五次会议提交的《关于进一步完善新农合制度的建议》(第0204号)收悉。您在深入调查研究的基础上，针对“保费逐年上涨”“报销比例偏低”“报销范围偏窄”等问题，提出了提高报销比例、扩大保障范围、提高大病保障覆盖率、简化优化报销流程等四个方面的建议，对于进一步完善城乡居民医保政策很有参考价值，我们将在工作中尽量予以吸收采纳。经研究，现答复如下：
一、关于整合城乡居民医保制度
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，2017年我省整合新型农村合作制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现了农村居民与城镇居民享受同等的基本医保待遇。
城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。2022年城乡居民医保的筹资标准为930元/人，其中个人缴费为320元/人，各级财政补助提高到610元/人，财政补助与个人缴费的比例为1.91:1。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2021〕32号)明确要求：“为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元”。我省城乡居民医保个人缴费标准严格按照国家有关文件要求确定，在全国处于较低水平。为解决困难群众参保缴费负担较重的问题，我省加大对困难群众的参保资助力度，对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参保个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、乡村振兴部门认定的防返贫监测对象(包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)给予50%的资助。针对城乡居民医保费逐年上涨的实际情况，我们将积极向国家有关部门反映，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。
针对医疗机构使用不必要的检查、药物的情况，我们将会同卫健部门，推动落实《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，要求医疗机构应当按照“以保障质量安全为底线，以质量控制合格为前提，以降低患者负担为导向，以满足诊疗需求为根本，以接诊医师判断为标准”的原则，开展检查检验结果互认工作。实现不同医疗机构间的检查检验结果互认，提高医疗资源的利用率，降低医疗费用，提高诊疗效率，进一步改善人民群众就医体验。同时，将强化协议管理，规范定点医疗机构和医务人员的诊疗行为，督促其为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。加大基金监管力度，对骗取套取医保基金的违规行为进行严肃查处。
二、关于提高城乡居民医保待遇
近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，医保部门不断调整优化城乡居民医保待遇政策，稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。
(一)不断扩大城乡居民基本医疗保障范围。一是把更多药品纳入医保报销并降低药品价格。省医疗保障局成立以来，深化医药供给侧改革，累计将119种国家谈判药品调入目录，平均降价50.64%。积极推动落实药品耗材带量采购，分类实施药品挂网和价格联动，通过实施国家药品耗材集采和我省抗菌药物集采，为全省实际节约医药费用60.1亿元。出台双通道药品使用管理办法，将258个国家谈判药品纳入我省医保“双通道”管理范围，让老百姓更方便地买到降价后的救命药。二是建立“两病”门诊用药保障机制。明确城乡居民高血压、糖尿病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，由基金统筹支付70%，年度最高支付限额高血压为360元/人、糖尿病为600元/人。三是完善门诊慢特病病种动态调整机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策，使居民在基层医疗卫生机构门诊看常见病、多发病有报销。明确要求各地将省里已经明确的43个病种全部纳入门诊慢特病补助范围，不设起付线，将报销比例从前期全省平均63%统一提高到不低于70%。2021年，全省城乡居民门诊慢特病就诊516.92万人次，基金支付31.24亿元，政策范围内费用报销比例77.47%。四是为群众免费接种新冠肺炎疫苗提供费用保障。根据国家的统一安排，新冠病毒疫苗及接种费用由医保基金承担，财政按实际接种疫苗及接种费用补助30%，个人不承担疫苗及接种费用，且不区分是否参加基本医疗保险。2021年，全省累计接种新冠病毒疫苗1.21亿剂次，为建立新冠病毒全民免疫屏障作出了积极贡献。五是巩固提升基本医保住院保障水平。在人均住院费用逐年上涨的情况下，保持了城乡居民医疗保障水平的稳步提高。以住院报销为例，2018年至2020年，全省各级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院人均住院费用三年上涨幅度分别为9.18%、5.58%、9.21%，而城乡居民医保近三年政策范围内报销比例稳定在70%左右、实际报销比例稳定在60%左右。
(二)提高大病保险保障能力。大病保险的保障对象覆盖参加城乡居民基本医保的所有参保人员，不需要参保人员额外缴费。2021年，制定了《湖南省城乡居民大病保险实施办法》(湘医保发〔2021〕41号)，统一规范全省城乡居民大病保险制度。一是统一大病保险合规医疗费用范围。参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用，全部纳入大病保险支付范围。二是合理确定大病保险起付标准。原则上按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。三是统一提高大病保险支付比例。政策范围内年度累计个人负担医疗费用扣除起付线以后分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。四是统一提高大病保险补偿限额。大病保险年度补偿限额从30万元提高到40万元。五是大病保险对困难群众倾斜支付。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%、各段报销比例分别提高5个百分点、取消封顶线的优惠政策。2021年全省享受大病保险待遇的城乡居民住院医疗费用183.65亿元，医保基金支付123.57亿元，其中大病保险赔付28.28亿元，实际报销比例达到67.28%。大病保险政策的进一步完善，使群众有大病敢治疗，解除疾病医疗的后顾之忧。
三、关于简化优化报销流程
为进一步简化优化医保报销流程，推动医疗保障经办服务提质增效，医保服务更加便民，各级医保经办机构多措并举提升服务水平。
(一)推动医保经办服务标准化、规范化。2021年，省医保局印发《关于加强全省医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》(湘医保发〔2021〕69号)、《关于进一步做实医疗保障政务服务事项清单的通知》(湘医保函〔2021〕31号)，制定《湖南省医疗保障窗口服务人员行为规范》，大力推行“首问负责制”“一次性告知制”、窗口服务“好差评”等制度，明确了简化医保结算流程、缩短医保结算时间等要求，进一步优化医保公共服务体系和工作机制，规范经办业务管理，提高政务窗口服务质量。进一步简化、优化办事程序。
(二)上线全国统一的医保信息系统。全面实施医保市级统筹后，逐步推进市域范围内基本医保“一站式”结算。2021年11月，全省15个统筹区全部上线国家统一的医保信息平台，湖南医保正式融入全国统一的医疗保障信息平台。新平台上线运行后，可全面实现市域范围内医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，与全国医保信息互联互通、数据有序共享。下一步，将在全省范围内逐步推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，为广大参保居民提供更优质、高效、便捷的医保公共服务。
(三)稳步推进门诊费用跨省结算。按照国家统一部署，出台了《湖南省门诊费用跨省结算实施办法》，明确了服务范围、备案管理、就医管理、门诊费用结算、稽核监督等具体细则。目前，全省各市州122个区县全部实现了普通门诊费用跨省直接结算，提前实现了《政府工作报告》和2022年省政府重点民生实事工作提出的“每个县市区至少1家定点医疗机构实现普通门诊医疗费用跨省直接结算”的任务目标。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月11日
(2022年5月12日印发)