湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第1226号建议的答复
湘医保建函〔2022〕53号
尹志安等两名代表：
你们在省十三届人大五次会议提交的《关于提升县乡基本医疗保障水平和实际报销比例的建议》(第1226号)已收悉。该建议由湖南银保监局会办，省医疗保障局主办。经商会办单位，现答复如下：
一、关于提升城乡居民基本医疗保障水平情况
近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，医保部门不断调整优化城乡居民医保待遇政策，稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。近五年数据显示，城乡居民门诊慢特病医药费用实际报销比例从最低64.88%提升至最高72.52%，其中2021年为72.46%；住院医药费用实际报销比例从最低55.51%提升至最高58.68%，其中2021年为58.67%；大病保险实际报销比例从最低66.88%提升至最高67.37%，其中2021年为67.28%。
(一)提高大病保险保障能力。制定《湖南省城乡居民大病保险实施办法》(湘医保发〔2021〕41号)，统一规范全省城乡居民大病保险制度。一是统一大病保险合规医疗费用范围。参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用，全部纳入大病保险支付范围。二是合理确定大病保险起付标准。大病保险起付线原则上按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。三是统一提高大病保险支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。四是统一提高大病保险补偿限额。大病保险年度补偿限额从30万元提高到40万元。五是大病保险对困难群众倾斜支付。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险封顶线。2021年全省享受大病保险待遇的城乡居民住院医疗费用183.65亿元，医保基金支付123.57亿元，其中大病保险赔付28.28亿元，实际报销比例达到67.28%。大病保险政策的进一步完善，使群众有大病敢治疗，解除疾病医疗的后顾之忧。
(二)建立“两病”门诊用药保障机制。明确城乡居民高血压、糖尿病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，由基金统筹支付70%，年度最高支付限额高血压为360元/人、糖尿病为600元/人。截止2021年12月，全省“两病”门诊享受医保待遇人数705.94万人，就诊1981.95万人次，共支付基金24.39亿元，实际报销比例67.84%。
(三)完善门诊慢特病病种动态调整机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策，使居民在基层医疗卫生机构门诊看常见病、多发病有报销。明确要求各地将省里已经明确的43个病种全部纳入门诊慢特病补助范围，不设起付线，将报销比例从前期全省平均63%统一提高到不低于70%。2021年，全省城乡居民门诊慢特病就诊516.92万人次，基金支付31.24亿元，政策范围内费用报销比例77.47%。探索对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。已经出台了《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕3号)和《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕4号)。今年，还将研究统一门诊慢特病诊断纳入标准，规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序；探索实行门诊慢特病药品单列支付管理，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
(四)建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制。制定了《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》。纳入“双通道”管理的药品，为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城乡居民按60%的医保报销比例。
(五)医保政策支持分级诊疗制度实施。为引导参保人员在基层就医、就近就医，形成合理的就医格局，医保部门主要从三个方面支持分级诊疗制度实施。一是对不同级别医疗机构设置差异化住院起付线。城乡居民在乡镇卫生院住院起付线不低于200元；县级医院不低于500元；市级医院不低于1000元；省级医院不低于1500元。二是适当拉开不同级别医疗机构报销比例差异。城乡居民在乡镇卫生院的支付比例不低于80%，县级医院不低于70%；市级医院不低于60%；省级医院不低于50%。三是对不按分级诊疗规定办理转诊手续的适当降低补偿比例。鼓励医疗机构及时将患者转入下级医疗机构进行康复治疗，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，积极推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的模式，结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊。对不按分级诊疗规定办理转诊手续的，大病保险适当降低补偿比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。
结合代表的建议，下一步，医保部门将进一步优化待遇保障政策设计，多措并举，重点提升县乡等医疗机构基本医疗服务的实际报销比例。一是按照国家部署将更多更好的药品纳入医保报销范围。二是按程序扩大诊疗项目目录范围。三是常态化制度开展药品、高值医用耗材集中带量采购，大幅降低药品耗材价格。四是强化定点医疗机构协议管理，规范定点医疗机构和医务人员诊疗行为，为参保群众提供合理、必要的基本医疗服务，严格控制医保目录外费用占比，缩小实际报销比例与政策范围内报销比例的差距，切实减轻参保群众的医疗费用负担。五是加大财政对公立医疗机构提供基本医疗服务的补贴力度。探索开展医保基金使用绩效评估，将实际报销比例纳入市级统筹考核范围，督促县乡级定点医疗机构真正为群众提高优质、高效、廉价的基本医疗服务。
二、关于完善多层次医疗保障体系
党的十九大明确提出促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险，提高健康保障服务能力。为进一步完善多层次的医疗保障体系，我省大力支持鼓励保险机构加强民生领域保险服务，丰富人身保险产品供给，满足广大人民群众多层次多样化的医疗保障需求。2021年2月，省医保局联合湖南银保监局等部门出台了《关于规范补充医疗保险发展 完善多层次医疗保障体系的指导意见》(湘医保发〔2021〕8号)。鼓励和支持商业保险公司在相关部门指导下，按照企业自主经营、个人自愿投保、保大病保重疾、保本微利的原则，开发面向全体职工和城乡居民基本医疗保险参保人员的普惠型商业健康保险产品，确定合理的缴费标准，合理设定赔付的药品目录和医疗服务设施目录，以及起付线(免赔额)、报销比例(赔付比例)、封顶线(赔付限额)。普惠型补充医疗保险产品投保不限年龄、职业、健康状况，具有保费低廉、普惠大众、责任全面、保障充分等特点，对基本医疗保险和大病保险形成有益补充。据统计，截至2022年2月末，我省共有8款城市定制型补充医疗保险产品上市运营，全省投保人数达360余万人，其中企业团体投保人数65万余人，保费收入约5亿。目前承保公司受理理赔申请2万余件，符合标准进入公司理赔系统立案6000余件，已赔付金额2100余万元。
结合代表的建议，下一步，银保监部门将和医保部门将密切配合，加强沟通协作，积极推动商业健康险与基本医保有效衔接；加大对属地城市定制型补充医疗保险情况的跟踪监控，规范业务发展。继续采取积极措施促进商业健康保险稳健发展，加强民生领域保险服务，满足人民群众多样化保险保障需求。一是加大普惠保险发展力度。鼓励支持保险公司开发适当、有效的普惠保险产品，助力巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴，面向老年人、农民、低收入人群、残疾人等群体积极提供投保门槛较低、核保简单、价格实惠、保障责任明确的产品。二是满足人民多样化健康保障需求。继续扩大商业健康保险服务覆盖面，立足长期健康保障，探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，将更多医保目录外、必要的、合理的医疗费用科学地纳入保障范围，提高重大疾病保险保障水平。
感谢你们对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月13日
附件：尹志安等代表《关于提升县乡基本医疗保障水平和实际报销比例的建议》
(2022年5月13日印发)