湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第1052号建议的答复
湘医保建函〔2022〕49号
张晓玲代表：
您在省十三届人大五次会议提交的《关于进一步加快推进医保惠民到乡村及社区的建议》(第1052号)收悉。您在深入调查研究的基础上，提出了“两病门诊用药保障政策下沉到村卫生室”“提高医保支付比例”等两个方面的建议，对于进一步完善城乡居民“两病”门诊用药保障政策很有参考价值，我们将在工作中尽量予以吸收采纳。经研究，现答复如下：
一、关于“两病”门诊用药保障工作情况
(一)“两病”门诊用药保障政策。2019年11月底，省医保局、财政厅、卫健委、药监局四部门联合下发《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34号)，统一全省“两病”门诊用药保障政策标准。“两病”参保患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例报销，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。“两病”参保患者合并其他靶器官功能损害，达到特门疾病准入标准的，继续按照特门疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限额1800元。
(二)主要做法。一是建立工作协同推进机制。我局和省卫生健康委成立工作专班，共同指导开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动。各市州医疗保障和卫生健康部门建立工作协同推进机制，共同研究解决工作中存在的难点、堵点问题，每月调度并上报工作进展。选取株洲市、郴州市为湖南省“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，及时总结创新模式、先进做法和成熟经验。二是扩大用药保障覆盖面。各级医疗保障部门及时对接卫生健康部门规范化管理人员信息库，将纳入基层卫生机构“两病”规范化管理的患者，全部纳入“两病”政策保障范围，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核。简化认定程序、优化医保经办服务，对前期已经确诊的患者，可在基层医院直接申报待遇；新增患者只需基层医院具有主治以上职称的专业医生明确诊断，即可申报待遇；符合慢特病门诊标准的患者经定期组织专家确认，即可按规定享受慢特病门诊医保待遇。三是加强药品配备和使用。对“两病”患者门诊配药全面推行长处方制度，一次处方用药量可延长到4周；对评估后符合要求的“两病”患者，一次可开具12周的相关药品。探索解决方便基层群众购药问题，将符合条件的零售药店提供的“两病”药品纳入门诊用药保障范围，支持患者凭处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥零售药店提供便民、可及用药保障服务的作用；让有条件的村卫生室参与承担“两病”门诊用药保障服务任务，努力打通政策落地的最后一公里。
(三)存在的主要问题。一是药品配送不及时现象时有发生。“两病”常用药品多属集采药品，利润较低，且基层医疗卫生机构特别是村卫生室的药品配送存在量少、点多、线长、面广的特点，增加了配送公司的运营成本，特别是在多家配送公司同时负责基层医疗卫生机构的药品配送的情况下，各配送公司对配送“两病”药品的积极性不高，造成了不及时、短缺的情况。二是基层医疗卫生机构的“两病”用药受基药制度影响。城乡居民“两病”用药目录有138个品种，已基本能满足我省患者用药需求。但是，按基本药物政策规定，“两病”用药目录中的药品仅三分之一左右能够在基层使用，影响了基层医疗机构保障“两病”患者用药需求。同时，基层医疗卫生机构提供的“两病”药品与患者用药习惯不匹配，也影响了“两病”患者购药结算报销的积极性。三是信息系统有待完善。目前，新的医保系统上线不足一年，各种问题亟待解决。
(四)已经采取的工作措施。一是创新方式保障基层供药。针对基层医疗卫生机构药品配送不及时的问题，各地创新思路、积极应对，提出了一些值得借鉴的方式方法。如宁乡市参考药品集采模式，通过公开招标，确定由一家配送公司集中配送“两病”药品。医保局、配送公司和基层医疗卫生机构三方就配送药品的品种、规格、剂型、产地、价格、质量标准、伴随服务、采购方式、药款支付等进行了详细的合同约定，基层医疗机构根据需求在平台下单采购，配送公司在48小时内将药品配送到医院仓库。同时要求必须优先及时足量保证集中带量采购药品的供应。二是创新机制解决瓶颈问题。我局与卫生健康部门联合发文，明确基层医疗卫生机构因辖区内“两病”患者基数较大，而导致用药需求量增加，在“两病”用药保障政策支付范围内的药品，可不受基药制度考核指标限制。各地针对基药限制的问题也进行了一些创造性的探索。如株洲市荷塘区率先创设“医联体药柜”，通过医联体为基层医疗机构配送药品，即以三级医院作为区域医疗中心，各基层医疗机构与之签订协议，在基层医疗机构设立“医联体药柜”配送非基药药品，上级医院医生到基层医疗机构坐诊，通过基层医疗机构与上级医院共同为居民服务，有效解决了城乡居民在基层就诊，部分药品无法在基层购买的问题。三是加快完善医保信息系统。新医保平台上线后，信息部门收到的解决问题申请单近3000条，人员少、时间紧、任务重的条件下，信息部门加班加点，将支持“两病”政策落地落实作为重点任务。
(五)下一步工作打算。按照我省“两病”门诊用药保障政策设计，已经明确“两病”患者就诊范围。《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34号)规定，“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托，基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)、高校医务室等，就诊范围具体由各地根据工作需要合理确定。针对部分县市区“两病”门诊用药保障政策未下沉到行政村卫生室的实际情况，我们将加大督促检查力度，指导有关县市区创造条件，尽快将“两病”门诊用药保障政策下沉到行政村卫生室，以方便参保群众特别是“一老一小”就近看病取药报销。
二、关于“两病”报销比例问题
国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)规定，“对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。各省(区、市)要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况的基础上合理设定支付政策”。按照国家有关要求，我省通过深入基层调研、广泛征求意见、科学合理测算，由省医保局、财政厅、卫健委、药监局四部门联合下发《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34号)，规定“由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付”。从政策运行情况来看，截至2021年12月底，全省城乡参保居民“两病”门诊享受医保待遇人数705.94万人，就诊1981.95万人次，共支出基金24.39亿元。其中享受高血压用药保障505.43万人，就诊1204.99万人次，基金支出11.52亿元；享受糖尿病用药保障200.51万人，就诊776.96万人次，基金支出12.86亿元。全省城乡居民“两病”患者门诊用药实际报销比例67.84%。随着“两病”政策不断深化，政策受益面不断拓展，享受待遇人员的医疗费用负担明显减轻。按照“保基本、可持续、惠民生、促改革”的总要求和“既尽力而为、又量力而行”的原则，从国家政策要求、周边省份横向比较来看，我省“两病”门诊用药保障水平相对较高，政策相对科学合理。
随着国家组织开展药品集中带量采购，“两病”相关药品价格下降明显。目前，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。这个是指最高支付限额，不是每个患者都实际用完额度。“两病”报销比例的确定，需要统筹考虑政策衔接问题。一是需要与城乡居民医保普通门诊统筹政策衔接。目前城乡居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例为70%。一个年度内城乡居民看门诊最高可报销420元~560元。二是需要与城乡居民医保门诊慢特病政策衔接。目前城乡居民医保43个门诊慢特病病种，限额以内的支付比例为70%。三是需要与职工医保门诊保障政策衔接。职工医保没有单设“两病”门诊保障政策，“两病”门诊用药纳入普通门诊统筹保障范围。按照《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)，参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。关于提高“两病”报销比例的建议，我们将认真研究，并根据基金承受能力适时合理调整。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月13日
附件：张晓玲代表《关于进一步加快推进医保惠民到乡村及社区的建议》
(2022年5月13日印发)