湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第1035号建议的答复
湘医保建函〔2022〕50号
盘晓红代表：
您在省十三届人大五次会议提交的《关于进一步完善城乡居民医保制度的建议》(第1035号)收悉。您在深入调查研究的基础上，分析指出了当前城乡居民医保制度运行中存在突出问题，并有针对性地提出了切实提高住院可报费用比例、加强异地就医服务监管、适当提高异地就医报账比例、做好第三类救助对象的医疗救助工作等四个方面的建议，对于进一步完善城乡居民医保政策很有参考价值，我们将在工作中尽量予以吸收采纳。经研究，现答复如下：
一、关于切实提高住院可报费用比例
医疗保险“三个目录”(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准)是基本医疗保险报销政策的基本依据和主要标准，也是加强医保管理服务重要抓手。参保患者住院发生的属于“三个目录”内药品、诊疗项目、服务设施费用按政策规定由医保基金与个人合理分担，由个人负担的费用称为自付费用，医保目录内的药品、诊疗项目的自付比例分为0、5%、10%、20%、30%等不同档次。不属于“三个目录”的费用属于自费费用。比如，CT、彩超检查，按照诊疗项目目录管理政策，应先由个人负担30%，其余70%再纳入医保基金报销范围。纳入医保基金报销范围的费用，再按照相应医疗机构级别的报销比例进行报销。医疗机构级别越高，则医保报销比例越低。目前，城乡居民医保在省部级医疗机构的政策范围内报销比例在50%-60%，在市级医疗机构的政策范围内报销比例60%左右，在县级医疗机构的政策范围内报销比例70%左右，在乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的政策范围内报销比例80%-90%。这样的报销政策设计，有利于引导患者在基层医疗机构就近就医。结合您的建议，下一步，医保部门将采取四个方面的措施：一是按照国家部署将更多更好的药品纳入医保报销范围。二是按程序扩大诊疗项目目录范围。三是常态化制度开展药品、高值医用耗材集中带量采购，大幅降低药品耗材价格。四是根据基金承受能力，进一步提高目录内药品、诊疗项目费用的医保基金分担比例，降低患者自付比例。
二、关于加强异地就医服务监管
结合您的建议，医保、卫健部门将切实肩负起行业管理职能，在推进异地就医联网结算的同时，加强异地就医服务监管。进一步研究落实就医地监管职责，将异地就医纳入就医地统一协议管理，加快推进信息系统智能审核。推行线上审核和线下稽核相结合，加大对医疗机构监管力度，切实维护异地就医患者的合法权益。
三、关于适当提高异地就医报账比例
医保部门将积极配合卫健部门推进分级诊疗制度实施，重点提高县域内住院就诊率，基本实现“大病不出县”。鼓励上级医疗机构及时将患者转入下级医疗机构进行康复治疗，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，积极推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的模式。对确需转诊或异地就医的人员，随着城乡居民医保筹资标准提高、医保基金支撑能力的增强，将考虑适当提高异地就医保障比例。同时，要加强异地就医服务监管，规范定点医疗机构和医务人员诊疗行为，为参保群众提供合理、必要的基本医疗服务，严格控制医保目录外费用占比，缩小实际报销比例与政策范围内报销比例的差距，切实减轻参保群众的医疗费用负担。
四、关于做好第三类救助对象的医疗救助工作
2021年9月，省政府办公厅印发了《湖南省医疗救助办法》。文件明确：第三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者，符合下列标准之一即可纳入医疗救助范围：(一)向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；(二)个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。同时，建立再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。具体救助标准由各市州根据本地区医疗救助资金和财政支撑能力合理确定。参保群众住院以后，按政策规定自己负担部分医疗费用，至于是否会发生因病致贫返贫风险，与其家庭经济状况及经济承受能力有密切关系。第三类救助对象的认定，需要经过低收入家庭经济状况核对后符合规定的标准才能确认。第三类救助对象不同于第一类、第二类救助对象，不能事先在医保信息系统中作好身份标识，因此还不能实现医疗救助“一站式”即时结算，只能依申请救助。在现阶段，以现有医疗救助资金的规模，只能坚持“尽力而为、量力而行”的原则，对困难群众进行适当医疗救助。下一步，医保部门将进一步强化基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障功能，结合医保基金支撑能力，整体提升参保群众医疗保障水平。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月11日
( 2022年5月12日印发)