湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0495号建议的答复
湘医保建函〔2022〕47号
刘辉平代表：
您提出的《关于完善医保政策，支持基层卫生事业发展的建议》收悉，现答复如下：
一、关于充分发挥医保支付方式改革效能的问题
为进一步深化医保支付方式改革，全面推进按病种打包付费，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要“建立管用高效的医保支付机制”“持续深入推进医保支付方式改革”，并将医保支付机制作为需要健全的四大机制之一。国家医保局和我局先后出台了《国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》和《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，力求在三年内实现统筹区、医院、病种和基金全覆盖，倒逼医院节省成本增加产出，提升医疗资源利用效率，促进绩效考核体系更加优化，引导病人有序就医，推动实现分级诊疗。同时，目前全省已有20个市区县开展了县域紧密型医共体改革试点工作，探索实行医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制，引导医共体主动做好预防保健和健康管理，提高医保基金使用绩效。
二、关于优化基层医疗机构医疗服务价格的问题
2019年我局会同省卫生健康委、省财政厅下发了《关于规范基层医疗卫生机构医疗服务价格管理工作的通知》(湘医保发〔2019〕41号)，文件要求各市州医保部门根据基层医疗卫生机构医疗服务项目成本调查情况，适度调整部分医疗服务项目价格，并对部分医疗服务项目提价幅度在15%-40%不等。2020年全省各市州基本完成基层医疗服务价格调整工作。2021年我局联合省卫生健康委、省财政厅、省市场监督管理局印发了《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》(湘医保发〔2021〕18号)和《关于建立医疗服务价格动态调整检查评估制度的通知》(湘医保发〔2021〕44号)，建立了以统一规范基本路径、综合设置启动条件和约束条件、定期开展调价评估、合理测算调价空间、优化选择调价项目、科学制定调价方案、开展模拟测算为核心内容和操作规范的动态调整机制，力求通过动态调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，解决了“价格调不调、何时调”的窗口难题，建立了“不能不动、不能乱动、按规矩动、用量化的数据指标说话”的工作机制，引导医疗资源优化配置、促进医疗机构主动规范服务行为。
三、关于医保政策向基层医疗机构倾斜的问题
为支持实行分级诊疗，引导参保人员在基层就医、就近就医，形成合理的就医格局，医保部门多方面，全方位支持基层医疗机构发展，主要包括：
(一)将符合条件的基层医疗机构纳入医疗保险定点范围。2021年我局出台了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》(湘医保发〔2021〕35号)，文件明确规定社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)等基层医疗机构取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的均可申请医保定点，经经办机构评估合格后纳入医保定点。
(二)住院报销政策向基层医疗机构倾斜。住院医疗费用报销在起付标准、报销比例等方面实行基层医疗机构倾斜政策。一是起付标准更低。乡镇卫生院、社区卫生服务机构住院起付标准明显低于二三级医院，大多为200元左右，是二级医院和三级医院起付标准的1/3左右，不到省部级医院起付标准的1/10。二是报销比例更高。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按不低于80%的比例支付。医疗机构级别越高，住院起付标准越高、报销比例越低，省部级医院报销比例为50-55%左右，从而有利于参保人员更加充分利用基层医疗服务，职工医保也是类似政策。
(三)门诊报销以基层医疗机构依托。一是门诊家庭医生制度补助。基层医疗机构家庭医生基础服务包签约费用，各地医保经办机构核定后支付12元/人/年。二是普通门诊统筹费用保障。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额内支付比例70%。2022年3月湖南省人民政府办公厅下发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)，明确城镇职工医保普通门诊统筹制度中为推进分级诊疗制度实施，参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付，而二三级医院需要200-300元起付标准，且报销比例为60%。三是两病门诊费用保障。按照《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34号)文件，“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。四是特殊门诊费用保障。定点医疗机构均可依据自身服务能力、服务群体的变化情况，自主申请开展门诊慢性病等医药服务，签订医保协议后特门患者在基层医疗机构就诊发生的目录内费用可以按政策纳入医保报销。
对于您完善医保政策，支持基层卫生事业的建议，我们将高度重视，在今后医保支付方式改革中进一步向基层医疗机构倾斜，拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别，配合卫健部门完善分级诊疗模式，加快健全基层首诊、双向转诊机制。同时坚持动态调整医疗服务价格，促进医疗服务价格日趋合理。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月11日
附件：刘辉平代表《关于完善医保政策，支持基层卫生事业发展的建议》
( 2022年5月11日印发)