湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0376号建议的答复
湘医保建函〔2022〕46号
袁运长代表：
您在湖南省人民代表大会第十三届五次会议上提出的《关于新增部分医疗康复项目纳入湖南省基本医疗保障支付范围的建议》(第0376号)收悉，经认真研究，现答复如下：
残疾人事业是中国特色社会主义事业的重要组成部分，扶残助残是社会文明进步的重要标志。习近平总书记强调，“残疾人事业一定要继续推动”，要“促进残疾人全面发展和共同富裕”。在全面建设社会主义现代化国家新征程中，决不能让残疾人掉队。“十四五”时期，要继续加快发展残疾人事业，团结带领残疾人和全国人民一道，积极投身全面建设社会主义现代化国家的伟大实践，共建共享更加幸福美好的生活。您的建议调研充分，内容详实，分析客观，针对性强，对我们今后完善相关政策具有很强的借鉴意义。
一、已开展的工作
(一)医疗康复项目纳入医保情况。2012年9月，省残联、省卫生厅、省人社厅、省民政厅、省财政厅5部门联合印发《关于印发〈湖南省关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施方案〉的通知》(湘残联字〔2012〕48号)，要求将运动疗法等9项医疗康复项目纳入我省基本医疗保障范围；2016年6月，省人社厅、省卫生计生委、省民政厅、省财政厅、省残联5部门联合印发《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(湘人社发〔2016〕30号)，要求将康复综合评定等20项医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围。按上述文件要求，以我省现行医疗服务价格项目目录为基础，省医保局联合省人社厅于2021年11月印发了《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录(2021版)》，将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力、手功能评定、平衡试验、大关节松动训练、日常生活动作训练、职业功能训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练共17项医疗康复项目纳入我省医保报销，较好地保障了残疾人等参保人员的基本医疗康复需求。其余12项医疗康复项目(康复综合评定、吞咽功能障碍检查、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、精神障碍作业疗法训练、言语能力筛查)因不在我省现行医疗服务价格项目目录内，尚缺乏纳入医保报销的前提条件。
(二)医保基金监管工作情况。2021年，我局全力开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治，联合发改、财政、卫健等十六个部门，紧紧围绕定点医疗机构、定点药店、参保人、经办机构、医药企业、政府部门等六大整治重点，全面摸清经办机构、定点医药机构及参保人底数；对自医保部门成立以来飞检、审计、巡视(巡察)、信访、案件5个方面13576个问题进行全面起底，移送问题线索667条；检查定点医药机构21472家，处理7135家，追回(含处罚)基金2.58亿元；查处参保人违法违规1978例，处理255人，追回(含处罚)医保基金452.55万元；发现经办机构问题1189个，完成整改930个，涉及违法违规8例，移送纪检监察机关1人，追回(含处罚)基金179.42万元。查处医疗购销领域不正当利益案件48件，涉及医疗机构16家、154人，移送纪检监察机关32人，涉及金额471.26万元。
二、下一步工作计划
下一步，我们将按照中央深化医疗保障制度改革有关部署，将康复医疗服务价格纳入深化医疗服务价格改革中统筹考虑，做好相关项目价格的调整和优化工作，指导各地落实康复综合评定等29项医疗康复项目，加强医疗康复项目支付管理，切实保障参保人员基本康复医疗需求。
(一)建立医疗服务项目医保准入动态调整机制。在去年下发《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录(2021版)》的基础上，尽快出台《湖南省基本医疗保险医疗服务项目支付管理暂行办法》，建立医疗服务项目目录动态调整机制，按国家统一部署，并根据医疗服务项目保障需求、基金收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定《医疗服务项目目录》调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案，通过专家评审等方式，将临床必需、安全有效、价格合理的目录外项目逐步纳入医保支付范围。对于12项不在我省现行医疗服务价格项目目录内的医疗康复项目，我局将积极对接国家医保局，争取国家层面的政策支持或处理建议。
(二)打赢基金监管“持久战”。一是保持打击欺诈骗保高压态势。组织集中宣传月活动，营造人人知法人人守法的良好监管环境。按照“双随机、一公开”方式，结合举报线索，确定重点监管检查对象，面向省本级和14个市州开展飞行检查。二是创新医保基金监管方式。巩固深化信用评价国家试点成效，深入推进信用评价试点，加快形成医药机构和参保人员医保信用记录、评价、积分管理制度。建立健全飞行检查规范标准，完善飞行检查问题清单，提升飞行检查工作效能。三是加快推进监管专业进程。通过集中授课、实战练兵等方式，加大一线监管队伍专业培训力度，提升队伍监管专业能力。针对相关重点领域，探索建立医保基金监管标准体系，规范过度医疗等监管检查重点难点问题检查标准，提升监管专业性、严肃性、权威性。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月11日
附件：袁运长代表《关于新增部分医疗康复项目纳入湖南省基本医疗保障支付范围的建议》
(2022年5月11日印发)