湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0119号建议的答复
湘医保建函〔2022〕42号
余缨代表：
您提出的《关于提高癌症治疗最低报销比例、扩大癌症治疗医保报销范围的建议》收悉，现答复如下：
一、加强“三重”保障，提升医保待遇，切实降低参保人负担
(一)基本医疗保险待遇保障。参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付：乡镇卫生院、社区卫生服务机构不低于80%、县级医疗机构不低于70%、市级医疗机构不低于60%。各统筹地区根据城乡居民医保基金收支情况合理确定具体支付比例。
(二)不断提升大病保险保障标准。我局2021年制定《湖南省城乡居民大病保险实施办法》(湘医保发〔2021〕41号)，文件统一规范全省城乡居民大病保险制度。一是统一大病保险合规医疗费用范围。参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用，全部纳入大病保险支付范围。二是合理确定大病保险起付标准。大病保险起付线按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，逐步过渡为按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。三是稳步提高大病保险支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。四是统一提高大病保险补偿限额。大病保险年度补偿限额从30万元提高到40万元。从2015年《湖南省城乡居民大病保险实施方案》确定的年度累计补偿金额不超过20万元，到2019年通过提高大病保险待遇，将年度封顶线提高至30万元，2021年再次提高到40万元。五是大病保险对困难群众倾斜支付。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险封顶线。
(三)医疗救助进行兜底保障，防止发生因病返贫致贫。去年湖南省人民政府办公厅印发了《湖南省医疗救助办法》(湘政办发〔2021〕62号)，《办法》明确了医疗救助方式和标准，巩固拓展了医疗保障脱贫攻坚成果，完善脱贫人口待遇保障政策，对原贫困人口即《办法》规定的一类救助对象和二类救助对象继续予以参保资助、住院医疗救助和门诊医疗救助。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员(三类救助对象)，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。
医疗保障属于“二次分配”范畴，讲究公平性。城乡居民保险全体参保人缴费一致，因此不同疾病患者同样的医疗费用，享受相同的医保待遇政策。因此在医疗保障三重制度保障下，逐步淡化疾病类别报销政策，按照费用负担情况享受保障待遇。
二、多措并举，增强恶性肿瘤患者用药保障
(一)动态调整，不断增补恶性肿瘤治疗药品。按照国家统一部署，基本医疗保险用药目录由国家医保局统一调整。自国家医保局成立以来，每年调整一次基本医疗保险药品目录，目前已连续4年开展国家医保药品目录调整工作，累计将507个药品新增进入全国医保支付范围，新纳入药品中恶性肿瘤用药占很大比重，其中2021年67种目录外谈判成功药品中肿瘤药物新增了18种肿瘤药物，覆盖了肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、肝癌、胃癌、骨髓瘤、前列腺癌和神经内分泌瘤等领域，谈判新增的肿瘤药品平均降价幅度为64.88%。
(二)“双通道”管理，保障患者用药可及性。为确保国家医保谈判药品顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，提高谈判药品的可及性，我省从2016年开始执行特殊药品使用管理制度，在全国范围内率先探索开展医院和药店两个渠道保障的“双通道”管理模式。目前“双通道”单行支付目录共收录药品通用名180个，包括西药168个、中成药12个，共有药品商品名品种258个，其中恶性肿瘤药品通用名76个，商品名132个，不设立起付线，城镇职工按70%的医保报销、城乡居民按60%的医保报销。
(三)创新支付，门诊治疗按照住院管理和支付。随着医疗技术的发展，部分恶性肿瘤放化疗期间，每天治疗时间很短且安全，可以不在医院住院，例如鼻咽癌等放射治疗，每天在医院治疗时间只要15分钟到半个小时，其他时间可以无须在医院观察和治疗，完全可以采用门诊形式治疗。针对此类情况，2022年我局印发了《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》，符合规定的恶性肿瘤门诊放化疗费用可参照住院管理和支付。门诊放化疗医保支付管理政策能够提高医疗服务效率，能有效缓解参保人“住院难”问题，同时治疗期间不收床位费、护理费和部分诊查费，能够降低总住院费用，按照住院标准报销医疗费用，因此也能有效减轻参保人负担。
三、动态调整基本医保诊疗项目目录
为贯彻“十四五”规划关于推动基本医疗保险省级统筹的需要，落实国家医保信息化业务编码贯标要求，进一步规范经办管理，方便跨省和省内异地就医联网结算，2021年我局会同省人社厅在湖南省现行医疗服务价格项目目录目录基础上，印发了《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录(2021版)》，首次统一了全省诊疗项目目录名称、编码、报销比例和支付限额。近期我局审议通过了《湖南省基本医疗保险医疗服务项目支付管理暂行办法》，明确了我省医保诊疗项目目录动态调整原则、程序、条件、支付和管理等关键要素，目录外诊疗项目按照临床必需、安全有效、价格合理等原则，在医保基金收支承受能力基础上，通过专家评审程序予以调整，全省统一执行。
关于建议上提到的恶性肿瘤具体项目，一是pet-ct检查费用。根据国家相关文件明确“应用正电子发射断层扫描袋装置(PET)”属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，至今国家医疗保障部门未明确以上条款废止。且在全国范围内，仅浙江省将pet-ct纳入大病医保(非基本医疗保险)。二是基因检测费用。目前我省医疗服务价格收费目录中“基因表达水平对肿瘤药物敏感性的判断”等4个项目明确了收费价格，其余基因检测项目尚属于各医院自主定价阶段，待试用期满确定价格后，可按照《湖南省基本医疗保险医疗服务项目支付管理暂行办法》规定周期性开展目录动态管理，适时进行调整增补。
您对城乡居民医保恶性肿瘤患者医疗保险待遇保障的建议，我们将高度重视，在今后政策制定和目录调整中将更加重视恶性肿瘤患者等弱势人群医疗保障需求，按照“尽力而为、量力而行”的原则切实做好相关保障工作。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月7日
附件：余缨代表《关于提高癌症治疗最低报销比例、扩大癌症治疗医保报销范围的建议》
( 2022年5月10日印发)