湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0245号建议的答复
湘医保建函〔2022〕44号
丁小林等三名代表：
你们在省十三届人大五次会议提交的《关于将“先诊疗后付费”制度纳入医保政策的建议》(第0245号)收悉。经研究，现答复如下：
一、关于解决群众看病难、看病贵问题的情况
为进一步缓解“看病难、看病贵”问题，医保部门采取多种措施不断完善重特大疾病保障机制，建立健全覆盖全民的基本医疗保障体系，完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制，精准施策，梯次减轻大病患者费用负担。一是推进参保全覆盖。深入开展全民参保登记行动，全面落实居民医保普惠性财政补助政策，分类细化困难群众参保资助政策，确保困难群众应保尽保，基本医保参保率稳定在95%以上。二是发挥基本医保主体保障功能。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，稳定巩固住院待遇水平，健全门诊共济保障机制，落实好“两病”用药保障政策，减轻患者费用负担。三是优化大病保险减负功能。统一规范全省城乡居民大病保险制度，合理确定大病保险支付标准，继续对困难群体实行起付线降低50%、报销比例分别提高5个百分点、取消封顶线的倾斜政策。四是夯实医疗救助托底保障。统一规范全省医疗救助政策，推动出台《湖南省医疗救助办法》(湘政办发〔2021〕62号)，明确救助对象范围、救助方式和标准，建立再救助制度。
二、关于“一站式”结算减少参保患者垫资负担的情况
为解决参保群众看病就医垫资负担问题，实现参保患者结算时只需支付医保报销后的自负医疗费用，医保部门全力推行“一站式”结算。《湖南省城乡居民大病保险实施办法》(湘医保发〔2021〕41号)明确提出要“稳步推行全省范围内大病保险与基本医保、医疗救助在定点医疗机构同步‘一站式’即时结算”。《湖南省医疗救助办法》进一步规范经办管理服务，规定“救助对象凭本人身份证和相关资料到户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助资金支付的费用，由医保协议医疗机构按规定即时结算”。为完善各地联网直报机制，医保部门努力建设完善统一的医保信息系统，2021年11月，全省各市州和省本级共15个统筹区全部上线国家统一的医保信息平台。新平台上线运行后，可全面实现市域范围内医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，还将在全省范围内逐步推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。
三、关于困难群众先诊疗后付费的政策规定
为减轻困难群众负担，卫健部门牵头制定《关于印发巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接实施方案的通知》(湘卫基层发〔2021〕12号)，明确规定“在有效防范制度风险的前提下，有条件的地方可将县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费政策保障对象调整为农村低保对象、特困人员、纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员，患者入院时不需缴纳住院押金，只需在出院时支付医保报销后的自负医疗费用，减轻患者负担”。2021年10月出台的《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)，明确“经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行‘先诊疗后付费’，全面免除其住院押金”。目前，我们正牵头制定《湖南省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，将与卫健、民政等相关部门会商，推动相关政策尽快在我省落地实施。
基本医疗保险制度坚持“全覆盖、保基本、兜底线”的原则，以基本医疗保险“三个目录”(药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录)作为医保报销政策的基本依据和主要标准，医保目录范围之外的费用不能纳入医疗保险保障范围，因此，参保群众住院总有一部分费用是需要由自己承担的。2021年，全省职工医保、居民医保实际报销比例分别达到68.65%、58.67%左右，也就是说自负的比例分别为30%、40%左右。医疗机构在患者入院时，根据医疗费用预算情况要求先行缴纳部分费用，也是确保能够顺利治疗的需要。再说，即使在入院前不要求交住院押金，出院后也还得结清费用，由参保患者承担按医保政策规定应该承担的自负部分费用。因此，目前由医保部门推广“先诊疗后付费”的条件还不成熟。结合代表的建议，医保部门将在稳步提高医疗保障水平的同时，强化定点医疗机构协议管理，明确要求医务人员尽量精准预算住院医疗费用，医疗机构不得要求患者在入院时垫付全部医疗费用，收取的住院押金只能占总住院费用预算的30%-40%左右，以切实减轻参保群众“看病入门难”“持续治疗难”的问题。
感谢你们对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月10日
附件：丁小林等代表《关于将“先诊疗后付费”制度纳入医保政策的建议》
(2022年5月10日印发)