湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0502号建议的答复
湘医保建函〔2022〕36号
潘梅芳代表：
您在省十三届人大五次会议提交的《关于对农村医疗保险制度进一步完善的建议》(第0502号)收悉。您在深入调查研究的基础上，结合农村的实际情况，提出了从三个方面进一步完善农村医疗保险制度的建议，对于进一步完善城乡居民医保政策很有参考价值，我们将在工作中尽量予以吸收采纳。经研究，现答复如下：
一、关于检查费用纳入报销的情况
为完善医保制度、规范经办管理、提高待遇水平、提升服务质量，省医保局组织制定了《医疗服务项目目录(2021版)》，全省统一执行。各地不得自行制定目录或用变通的方法增减目录内项目，不得自行调整目录自付比例、限额支付标准和限定支付范围等。建立完善动态调整机制，及时将临床必须、安全有效、价格适宜的医疗服务项目、医用耗材纳入报销范围，并根据我省医疗服务现状及时调整医保报销比例和支付标准。参保人员住院期间发生的检查、检验费用可按规定纳入医保基金支付范围。我省还开展了城乡居民医保普通门诊统筹，在基层医疗卫生机构门诊发生的检查费用也可纳入普通门诊统筹报销。
检查检验是医疗服务中的一项重要内容，实现不同医疗机构间的检查检验结果互认，有助于提高医疗资源的利用率，降低医疗费用，提高诊疗效率，进一步改善人民群众就医体验。下一步，我省将按照国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、中央军委后勤保障部卫生局联合印发的《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，要求医疗机构应当按照“以保障质量安全为底线，以质量控制合格为前提，以降低患者负担为导向，以满足诊疗需求为根本，以接诊医师判断为标准”的原则，开展检查检验结果互认工作。同时，明确开展互认工作的基本要求，提出可以重新检查的具体情况，并要求医务人员加强医患沟通，对于检查检验项目未予互认的，应当做好解释说明，充分告知复检的目的及必要性。
二、关于推行逐年账户结转的情况
城镇职工医保实行统筹基金和个人账户相结合，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。按照国家的统一部署，今年正在建立健全职工医保门诊共济保障机制，要改进个人账户的计入办法，开展职工医保普通门诊统筹。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，主要以保障大病住院为主，同时也开展了普通门诊统筹，让群众看小病有报销。按照国家有关政策要求，2019年省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会印发了《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》，明确原来新农合个人(家庭)账户向普通门诊统筹平稳过渡。实行个人(家庭)账户的统筹地区，应于2020年1月1日起取消个人(家庭)账户，全面实行普通门诊统筹。2022年底前，原个人(家庭)账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。已取消个人(家庭)账户的，不得恢复或变相设置。实行普通门诊统筹以后，相比来的个人(家庭)账户政策，在同等资金规模下，医保基金共济能力显著增强，虽然健康人群没享受政策，但患病人群报销得更多。
三、关于边远山区就医报销比例问题
按照我省城乡居民医保门诊医疗保障统筹政策规定，普通门诊统筹基金(含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费)筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%，特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的8%。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用实际可报销为420元至560元(各市州略有差异)。协议基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)、高校医务室等，具体由各地根据工作需要合理确定。要求实行乡、村卫生服务一体化管理。参与承担门诊医疗工作的村卫生室(社区卫生服务站)，由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)统一管理，合理承担普通门诊统筹和部分特殊病种门诊有关工作任务。要求将省里已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个门诊慢特病病种按规定纳入医保基金支付，支付比例70%。开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，明确城乡居民高血压、糖尿病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，由基金统筹支付70%，高血压年度最高支付限额为360元、糖尿病为600元。通过普通门诊统筹政策、门诊慢特病政策、“两病”门诊用药保障政策，解决边远山区参保群众在乡镇卫生院、行政村卫生室看门诊小病报销问题，以扩大政策受益面。针对少数县区落实城乡居民医保门诊医疗保障政策不到位的情况，我局将加大督促检查力度，限期整改落实到位，切实减轻群众医药费用负担。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月5日
(2022年5月7日印发)