湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0837号建议的答复
湘医保建函〔2022〕32号
邓友国代表：
您在省十三届人大五次会议提交的《关于完善城乡居民医保政策的建议》(第0837号)收悉。您在深入调查研究的基础上，提出了“调整补偿机制，扩大补偿力度”“调整涨幅间隔，明确涨幅比例”等两个方面的建议，对于进一步完善城乡居民医保政策很有参考价值，我们将在工作中尽量予以吸收采纳。经研究，现答复如下：
一、关于调整城乡居民保障待遇政策情况
近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，医保部门不断调整优化城乡居民医保待遇政策，稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。
(一)提高大病保险保障能力。制定《湖南省城乡居民大病保险实施办法》(湘医保发〔2021〕41号)，统一规范全省城乡居民大病保险制度。一是统一大病保险合规医疗费用范围。参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用，全部纳入大病保险支付范围。二是合理确定大病保险起付标准。大病保险起付线原则上按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。三是统一提高大病保险支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%，3万元以上至8万元(含)部分报销65%，8万元以上至15万元(含)部分报销75%，15万元以上部分报销85%。四是统一提高大病保险补偿限额。大病保险年度补偿限额从30万元提高到40万元。五是大病保险对困难群众倾斜支付。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点，取消大病保险封顶线。2021年全省享受大病保险待遇的城乡居民住院医疗费用183.65亿元，医保基金支付123.57亿元，其中大病保险赔付28.28亿元，实际报销比例达到67.28%。大病保险政策的进一步完善，使群众有大病敢治疗，解除疾病医疗的后顾之忧。
(二)建立“两病”门诊用药保障机制。明确城乡居民高血压、糖尿病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，由基金统筹支付70%，年度最高支付限额高血压为360元/人、糖尿病为600元/人。全省“两病”门诊享受医保待遇人数705.94万人，就诊1981.95万人次，共支付基金24.39亿元，实际报销比例67.85%。
(三)完善门诊慢特病病种动态调整机制。完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策，使居民在基层医疗卫生机构门诊看常见病、多发病有报销。明确要求各地将省里已经明确的43个病种全部纳入门诊慢特病补助范围，不设起付线，将报销比例从前期全省平均63%统一提高到不低于70%。2021年，全省城乡居民门诊慢特病就诊516.92万人次，基金支付31.24亿元，政策范围内费用报销比例77.47%。探索对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。已经出台了《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕3 号)和《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》(湘医保发〔2022〕4号)。今年，还将研究统一门诊慢特病诊断纳入标准，规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序；探索实行门诊慢特病药品单列支付管理，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。
(四)建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制。制定了《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》。纳入“双通道”管理的药品，为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，“双通道”管理药品费用支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保支付标准城乡居民按60%的医保报销比例。
二、关于调整城乡居民医保筹资标准情况
城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。2022年城乡居民医保的筹资标准为930元/人，其中个人缴费为320元/人，各级财政补助提高到610元/人，财政补助与个人缴费的比例为1.91:1。我省城乡居民医保个人缴费标准是严格按照国家有关文件要求确定的，且在全国来说是处于较低水平。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2021〕32号)明确要求：“为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元”。综合考虑我省居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等因素，2022年度全省居民医保个人缴费标准统一为320元/人。为实现基本医保制度全覆盖，医保部门深入实施全民参保计划，并商财政部门制定了困难群众参保资助政策：对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、乡村振兴部门认定的防返贫监测对象(包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户)给予50%的资助。
关于“调整涨幅间隔”的建议，我省医保、财政部门高度重视，认真研究。一是研究个人缴费增长规划，科学评估2022年筹资结构，着眼于责任均衡、结构优化和制度可持续，研究未来2至3年个人缴费增长规划。二是积极向国家有关部门反映，并根据国家有关政策规定和我省经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。三是加大对困难群众的参保资助力度，加强医保政策宣传解释工作，以惠民利民的医保政策措施，引导群众积极主动参保(续保)缴费。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年4月24日
说明：由于提出第0837号建议的代表不同意公开建议内容，所以不提供建议原文下载。
(2022年4月25日印发)