湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第1406号建议的答复
湘医保建函〔2022〕40号
吴飞驰代表：
您在省十三届人大五次会议提交的《关于在全省推广怀化“药医险三位一体”联动机制的建议》已收悉。经认真研究，现答复如下：
一、“三医联动”工作成效
为进一步部署推进深化医药卫生体制改革任务，把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚持医保、医药、医疗“三医联动”模式，用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、不断提高医疗卫生水平，满足人民群众的健康需求。近年来，我局在深化医改，推动“三医联动”方面开展了一系列工作：
(一)完善多层次医疗保障体系，医保待遇更加惠民。
一是统一大病保险合规医疗费用范围，适当提高大病保险支付比例，将年度补偿限额从30万元提高到40万元，对困难群众实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线等政策倾斜。二是推动基本医保与商业健康保险的有效衔接。鼓励商业保险公司开发普惠型健康保险产品，鼓励将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，推进多层次医疗保障体系建设。三是强化“两病”门诊用药保障。开展深化“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，扩大城乡居民“两病”患者受益面。
(二)深化医药供给侧改革，医药价格更加利民。
一是把更多药品纳入医保报销。119种国家谈判药品调入目录，平均降价50.64%。出台双通道药品使用管理办法，将258个医保谈判药品纳入我省医保“双通道”管理范围，让老百姓更方便地买到降价后的救命药。二是全面落实国家集采。国家集采五批药品218个，平均降价53%，全省如期落地执行并完成约定采购量。三是推动全省带量采购常态化运行。圆满完成部分高值耗材带量采购。吻合器类46个中选产品平均降幅90.51%，最高降幅96.05%，最高降价金额5520元；冠脉球囊类14个中选产品平均降幅77.17%，最高降幅94.06%，最高降价金额2963元。四是积极参与组建省际联盟药品耗材带量采购。分别与重庆、陕西、河南等联合开展8批次带量采购。五是分类实施药品挂网和价格联动。对3.6万个挂网药品进行规范清理和省际价格联动，把挂网药品数量精简到1.5万个，全面实现挂网药品结构优化、价格整体下降。经统计，通过实施国家药品耗材集采和我省抗菌药物集采，已实际为全省节约医药费用60.1亿元。
(三)夯实医保制度建设，医保管理机制更加健全。
一是建立了医疗服务价格动态调整机制和监测评估制度。去年，我们对350个基础医疗服务价格项目进行调整，其中下调大型设备检验类项目284个，上调诊查、护理、注射、治疗类项目66个，价格上调幅度为40%-55%。二是在全国率先出台特需医疗服务项目价格管理政策。开展第一批特需项目评估，新增22个特需医疗服务项目。三是建立了医药价格和招采信息评价制度。对拒绝作出信用承诺的1727家配送企业，实施注销平台交易账号、取消产品挂网资格等处理。四是深入推进医保支付方式改革试点。湘潭、郴州于去年6月1日起实现DRG实际付费。湘潭8家试点医疗机构平均住院床日减少1.31天，药占比和耗材占比同比下降1.44%和2.96%。常德、益阳、邵阳3个国家DIP试点城市于去年10月份实际付费，全省支付方式改革大踏步前进。
二、关于中药纳入医保支付问题
按照国家待遇清单制度的规定，从2019年起，全国执行国家统一制定的医保药品目录，各地不得以任何形式调整和变更。我局为支持中药产业的发展，在省级权限内开展了以下几方面的工作：一是目录内中药饮片医保全报销。为提高中药饮片医保报销比例，推动中药的使用，对纳入国家医保药品目录的892种中药饮片，我局统一将药品个人自付比例设置为0，即实现了目录内政策医保全报销。二是将中医药品种纳入医院制剂和“双通道”管理支付范围。2020年，我局制定印发了《湖南省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂目录(2021版)》，其中纳入全省各级中医医疗机构的中药医院制剂488种，占制剂目录品种总数的84%。从2016年我省执行的特殊药品管理政策，到2021年我省在原特药政策上完善制定的“双通道”管理政策，我局大力支持治疗重特大疾病和临床必须、替代性不高的中药谈判品种纳入特药和“双通道”管理范围，保障参保患者的用药需求，提高药品的可及性。在《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录(2022年版)》中，共纳入康莱特注射液、康艾注射液、连花清咳片等12个中药品种。三是开展本省中药饮片目录制定工作。目前，我局正在开展湖南省中药饮片医保药品目录的制定工作，有25家生产企业(其中本省企业14家)申报的2791个品规品种(含传统饮片、中药配方颗粒和特色炮制饮片)通过初核纳入专家评审范围。
三、关于医疗服务项目纳入医保问题
2021年，省医保局、省卫健委、省中医药管理局联合制定印发了《医疗保障支持中医药传承创新发展试点工作实施方案》(湘医保发〔2021〕39号)，将“风湿与疼痛三联序贯疗法”等 11 项中医药特色明显、体现中医创新和临床价值、疗效肯定的中医医疗服务项目纳入新增特需医疗服务项目范围，在不超过最高指导价的基础上实行自主定价，在全省18家二级甲等及以上中医医院开展为期一年的试点工作。按照《关于规范公立医疗机构特需医疗服务项目价格管理工作的通知》(湘医保发〔2021〕3 号)规定“特需医疗服务项目不纳入基本医疗保险报销范围”。
下一步，我局将配合牵头部门省卫健委，切实做好“三医联动”的推进工作，总结推广怀化“药医险三位一体模式”的先进经验。同时，将会同省中医药管理局研究出台我省《医疗保障支持中医药传承创新发展的若干政策措施》，进一步细化医保支付对中医药倾斜措施。结合试点工作情况，争取将临床必须疗效确切的，体现中医药特色优势的中医医疗服务项目按程序纳入医保支付范围。
最后，感谢您对我省医疗保障事业的关心、理解和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月9日
附件：吴飞驰代表《关于在全省推广怀化“药医险三位一体”联动机制的建议》
(2022年5月9日印发)