湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0471号建议的答复
湘医保建函〔2022〕38号
周钟鸣代表：
您在省十三届人大五次会议提交的《关于改进特困人员医保政策的建议》(第0471号)收悉。经研究，现答复如下：
一、特困人员相关医疗保障政策
近年来，随着我省医疗保障制度的不断完善，城乡居民医疗保障水平稳步提高，为切实减轻特困供养人员医疗费用负担，医保政策在参保缴费、待遇保障等方面对特困人员给予了倾斜：一是资助特困人员全部纳入基本医保覆盖范围。对特困人员参加居民医保的个人缴费部分(2022年为320元/人)给予全额资助。二是大病保险对特困人员给予倾斜。将特困人员大病保险起付线降低50%，一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后分四段累计补偿，报销比例比普通人群提高5个百分点，具体为：0至3万元(含)部分报销65%，3万元以上至8万元(含)部分报销70%，8万元以上至15万元(含)部分报销80%，15万元以上部分报销90%，并且取消了大病保险封顶线。三是加强对特困人员医疗救助。特困人员住院，经基本医保、大病保险支付后，医疗救助政策支付范围内、10万元以内的个人自负医疗费用部分，不设起付线，按照90%比例给予救助；特困供养人员门诊，按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，不设起付线，年度救助限额不超过8000元，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助，患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。建立再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。具体救助标准由各市州根据本地区医疗救助资金和财政支撑能力合理确定，避免过度保障。
以前，有部分县市区实行了县域范围内特困人员住院“零自付”，在实践中出现了特困人员“霸床住院”、小病大养、过度医疗等突出问题，造成了医疗资源和医保基金的严重浪费。国家明确要求整治“零自付”等过度保障政策。针对特困人员的实际情况，一方面要强化定点医疗机构协议管理，严格控制医保目录外费用占比，减轻特困人员自负费用负担；另一方面，要加强与民政部门慈善救助政策的衔接，通过慈善救助发挥补充救助作用。
二、建议提及的几个问题
(一)关于先诊疗后付费。为解决困难群众看病就医的垫资负担问题，医疗救助政策规定特困人员在户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用。省卫健委等部门印发的《关于印发巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接实施方案的通知》(湘卫基层发〔2021〕12号)已明确规定“在有效防范制度风险的前提下，有条件的地方可将县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费政策保障对象调整为农村低保对象、特困人员、纳入民政和乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员，患者入院时不需缴纳住院押金，只需在出院时支付医保报销后的自负医疗费用，减轻患者负担”。《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)明确“经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行‘先诊疗后付费’，全面免除其住院押金”。目前，我们正牵头制定《湖南省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，将与卫健、民政等相关部门会商，推动相关政策尽快在我省落地实施。
(二)关于限定住院医疗机构。《关于建立社会救助兜底保障对象救助帮扶长效机制的通知》(湘民发〔2020〕3号)明确规定，特困人员因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的基层医疗卫生机构(定点的乡镇卫生院或社区卫生服务中心)就近就医，确因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的，须按有关规定办理转诊手续。主要基于两个方面的考虑：一是落实国家关于分级诊疗工作的要求，加强就医行为引导，推行基层首诊、规范转诊；二是为了控制不合理医疗费用的支出，使有限的医保资金更好发挥为困难群众减轻就医负担的作用，希望得到您的理解和支持。
三、下一步工作打算
下一步，医保部门将继续从四个方面做好特困供养人员医疗保障工作，切实减轻其医疗费用负担。
(一)落实特困供养人员基本医疗保障政策。强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
(二)规范统一慢特病门诊保障政策。制定基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法。将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，切实减轻特困供养人员门诊医疗费用负担。
(三)切实加强医疗规范管理。加强医保基金监管，严格规范医疗行为，深化推进医保支付方式改革，进一步发挥医保对医疗机构的激励约束作用，有效减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，促进医疗机构为特困人员提供合理、必要的基本医疗服务。
(四)加快推进长期护理保险试点。目前，我省已在湘潭市开展了长期护理保险试点。下一步，将按照国家的统一部署扩大长期护理保险试点，建立以社会互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。在合理确定参保对象和保障范围、建立责任共担动态调整的多渠道筹资机制、建立公平适度的待遇保障机制、探索运转高效的管理服务机制等方面进行调研，逐步在全省全面建立长期护理保险制度。
感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2022年5月7日
(2022年5月7日印发)