湖南省医疗保障局
对省十三届人大五次会议第0297号建议的答复
湘医保建函〔2022〕34号
钟果林代表：
您提出的《关于在基层医疗机构开设中医“日间病房”将中医门诊治疗纳入医疗保障的建议》收悉，现答复如下：
中医药是我们民族的瑰宝。充分发挥医保职能作用，进一步完善中医药医保支持政策，是满足人民群众日益增长的医疗健康需求的必然要求。关于中医门诊治疗纳入医疗保障的问题，我们重点在以下几个方面做了大量工作：一是全面建立门诊统筹制度。2019年8月，省医保局、省财政厅、省卫健委联合下发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(湘医保发〔2019〕20号)，明确城乡居民在协议基层医疗机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线、报销比例70%，一个自然年度内最高支付限额由各市州根据实际确定。2022年3月，省政府发布了《湖南省人民政府办公厅关于健全职工基本医疗保障门诊统筹供给保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕14号)，明确职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70%的比例支付。对二级、三级医疗机构就诊的设立起付标准，并降低支付比例，一个自然年度内统筹基金最高支付限额为在职职工1500元，退休职工2000元。因此，包含中医治疗在内的门诊治疗可以在门诊统筹范围内予以保障和支付。二是将符合条件的基层中医机构纳入医保定点。2020年底，省医保局、省财政厅、省卫健委、省中医药管理局联合下发《关于加强医疗保障支持中医药传承创新发展若干试行措施的意见》(湘医保发〔2020〕55号)，明确提出对符合条件的各级各类中医医疗机构及时纳入医保定点管理范围。2021年8月，省医保局印发了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则》(湘医保发〔2021〕35号)，明确取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所等医疗机构均可申请医保定点，符合条件评估合格的纳入医疗保障定点范围。三是推开中医支付方式改革试点。2022年1月，省医保局、省卫健委、省中医药管理局联合下发《关于实施面瘫病等10个中医优势病种按病种收付费管理试点工作的通知》(湘医保发〔2022〕5号)，对盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)、面瘫病(面神经炎)、项痹病(神经根型颈椎病)、尪痹病(类风湿关节炎)4个中医临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量安全可保障、适合开展门诊诊疗的中医优势病种，在试点医疗机构参照住院管理和支付，明确了全省统一的城镇职工及城乡居民参保患者支付标准和支付比例，目前已在全省18家试点中医医疗机构全面展开，试点时间为期1年。
关于设立“中医日间病房”问题，这是对中医医保支付方式改革的探索与创新。《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕29号)指出，“探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定付费标准，国家统一制定日间病房的病种目录。”经商怀化市医保局，我们拟支持怀化进行日间中医医疗服务按病种付费的试点，待国家制定日间病房病种目录后，指导怀化市遴选若干病种，测算制定付费标准，科学确定试点区域，及时展开试点工作，以进一步探索中医日间病房按病种付费模式。试点完成后，拟结合面瘫病等4个中医优势病种门诊按病种收付费管理试点情况，综合研究下一步推广相关工作。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
湖南省医疗保障局
2022年4月25日
附件：钟果林代表《关于在基层医疗机构开设中医“日间病房”将中医门诊治疗纳入医疗保障的建议》
(2022年4月29日印发)