湖南省医疗保障局对省十三届人大四次会议第1087号建议的答复
湘医保建函〔2021〕42号
尹志安代表：
您在省十三届人大四次会议提交的《关于确保县、乡级医院农村居民医保实际住院报销比例不低于60%的建议》(第1087号)收悉。该建议由省医疗保障局主办，省委政策研究室、省卫生健康委员会会办。经商会办单位，现答复如下：
您在深入调查的基础上，分析指出了当前医保报销政策存在的不足，并提出按照实际住院报销比例作为考核依据，确保县、乡级医院农村居民医保实际住院报销比例不低于60%的建议，对于进一步加强和改进医保工作，减轻群众医疗费用负担，提高群众医保获得感具有重要参考价值。我们将在今后的工作中予以吸收采纳，进一步完善医保相关政策，加强医保管理服务。
一、城乡居民医保报销政策及运行情况
“三个目录”(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准)是基本医疗保险报销政策的基本依据和主要标准，也是加强医保管理服务重要抓手。参保患者住院发生的属于“三个目录”内药品、诊疗项目、服务设施费用按政策规定由医保基金与个人合理分担，由个人负担的费用称为自付费用；不属于“三个目录”的费用属于自费费用。比如，CT、彩超检查，按照诊疗项目目录管理政策，应先由个人负担30%，其余70%再纳入医保基金报销范围。纳入医保基金报销范围的费用，再按照相应医疗机构级别的报销比例进行报销。医疗机构级别越高，则医保报销比例越低。目前，城乡居民医保在省部级医疗机构的政策范围内报销比例在50%-60%，在市级医疗机构的政策范围内报销比例60%左右，在县级医疗机构的政策范围内报销比例70%左右，在乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的政策范围内报销比例80%-90%。这样的报销政策设计，有利于引导患者在基层医疗机构就近就医。
据统计，2020年全省城乡居民医保总住院1174.2207万人次。城乡居民医保住院政策范围内报销比例71.97%，实际报销比例58.12%。在脱贫攻坚期内，农村贫困患者住院医疗费用综合实际报销比例达到86.39%。
从城乡居民住院选择医疗机构级别来分析，三级医疗机构总住院费用2637399.3万元(占全部医疗机构总住院费用39.25%)，实际报销比例达到47.41%；二级医疗机构总住院费用2942228.4万元(占全部医疗机构总住院费用43.78%)，实际报销比例达到62.94%(比三级医疗机构高12.83个百分点)；一级医疗机构总住院费用944381.85万元(占全部医疗机构总住院费用14.05%)，实际报销比例达到68.86%。
目前，医保目录内的药品、诊疗项目的自付比例分为0、5%、10%、20%、30%等档次。从全省城乡居民住院自负费用结构来分析，自付费用占22.77%，自费费用占18.54%。针对当前医疗机构(特别是县域三级医疗机构、部省属三级医疗机构)实际报销比例偏低的情况，为减轻患者住院医疗费用负担，下一步，医保部门将根据基金支撑能力，从两个方面来完善医保报销政策，争取将一、二级医疗机构实际报销比例达到65%-70%，县域三级医疗机构的实际报销比例达到60%，部省属三级医疗机构的实际报销比例达到40%-50%，各级医疗机构的平均实际报销比例达到60%左右。一是根据基金承受能力，进一步提高目录内药品、诊疗项目费用的医保基金分担比例，降低患者自付比例。二是逐步扩大“三个目录”范围，将更多的药品、诊疗项目、服务设施纳入医保报销范围，进一步减轻患者自费比例。
要强化医疗服务质量管理，医务人员应优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材。强化基金监管，督促医疗机构规范诊疗服务行为，提供合理必要的基本医疗服务(特需医疗服务自费，由患者根据经济承受能力选择)，争取将全自费费用比例控制在10%以内，严格控制不合理医疗费用发生。要完善医疗服务协议管理，将实际报销比例作为定点医疗机构考核指标之一。要完善医疗保障绩效考核指标，将县级及以下医疗机构的实际报销比例纳入对市、县两级医保部门的考核范围。督促各地执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录政策，并实现医保信息系统与定点医疗机构信息系统有效对接，在参保群众出院时实现“一站式”直接结算，努力提升基本医疗保障公共管理服务水平，切实减轻参保群众医疗费用负担，增强参保群众获得感、幸福感、安全感。
二、构建分级诊疗服务模式
医保部门将积极协调卫健部门，推进分级诊疗制度落实。以县级医院为支撑，强化不同层级医疗机构联络、联合、联动。积极稳妥放开县级医院等级、技术等限制，夯实县级医院分级诊疗中枢作用。发挥医院等级评审引领作用，以县域疾病谱和外转率为导向，精准提升服务能力，确保县域内就诊率达到90%以上，实现“下病不出乡，大病不出县”的目标。进一步完善异地就医、转外就医管理办法，对未按规定转诊、备案的，适当降低医保报销比例。
按照乡村振兴的总体要求，进一步调整完善城市三级医院对口帮扶县级医院方式，由过去城市三级医院帮扶贫困县县级医院专科能力建设转变为城市三级医院整体帮扶提升脱贫地区县域医疗服务能力，推动对口帮扶向乡镇延伸，进而整体提升脱贫地区医疗服务能力与水平，为脱贫地区持续推进乡村振兴提供更加坚实的健康保障。医保部门将统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金，按规定提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2020年5月18日
(此件主动公开)