湖南省医疗保障局对省十三届人大四次会议第0118号建议的答复
湘医保建函〔2021〕45号
熊大吉代表：
您在省十三届人大四次会议提交的《关于降低农村医疗保险收费标准的建议》(第0118号)收悉。经研究，现答复如下：
一、关于城乡居民医保缴费标准
为鼓励参保、提升参保意识，居民医保建立之初就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，并实行定额筹资、按年调整的筹资机制。一是对居民参保缴费实施财政补助，并逐年加大投入。2003年至2021年，财政补助标准从每人每年20元提高到了580元，个人缴费标准从10元提高到280元，2021年城乡居民医保筹资中，财政补助与个人缴费的比例为2.07:1。政府历年的投入均远大于个人缴费，是居民医保基金最主要的来源。二是对困难群体参保的个人缴费部分按规定给予补贴，帮助其参保。医保部门牵头制定困难群众参保资助政策：对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助，对低保对象给予50%的资助；对脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的困难人员、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的资助参保政策参照低保对象资助标准执行。2020年，全省共资助596.96万名困难群众参保，共资助参保资金10.00亿元。
随着医疗保障体系不断健全，居民筹资标准逐年调整有力支撑了参保群众医保待遇水平的提升。一是提高住院待遇水平。2020年全省城乡居民住院医保政策范围内报销比例72.04%，实际报销比例58.68%，是新农合建立之初报销比例的两倍，封顶线15万元，达到所在统筹地区城乡居民人均可支配收入的6倍以上。二是待遇保障向门诊延伸和扩展。2019年，省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会联合下发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》，参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，43个特殊病种和普通门诊政策范围内门诊医疗费用，不设起付线，在年度限额内，支付比例70%。同时，我们还在全省建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，参保患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例报销，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病，并按照诊疗规范同时使用降血压、降血糖药品的，可按照湘医保发〔2019〕34 号文件规定的标准，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇，自制度建立以来，全省城乡参保居民“两病”门诊享受医保待遇人数420.53万人，就诊899.83万人次，共支出基金10.26亿元，全省城乡居民两病患者门诊用药实际报销比例65%左右，较好地减轻了广大参保居民两病患者门诊医疗费用负担。三是全面实施居民大病保险。通过大病保险制度的实施，在基本医保基础上提高了约13个百分点，普遍提高患大病参保人员的待遇保障水平，明显减轻其医疗费用负担。四是提升应对重大疫情医疗防治费用保障能力。在全面抗击新冠疫情过程中，居民医保充分发挥了覆盖全民、城乡统筹、互助共济的优势，提前向医疗机构拨付医保基金10.55亿元，并及时做好费用结算，为新冠肺炎患者就诊和医院救治吃下“定心丸”，解除了患者就诊后顾之忧。同时，按照国家统一部署，免费为全民接种新冠疫苗，初步测算(按全省统计报表数据)，全省需要接种6726万人，共需资金134.53亿元，其中医保基金需要支出94.17亿元。
建议中反映的“农村医疗保险收费标准逐年增多”情况，主要是随着经济社会不断发展、新医药新技术的广泛运用，人民群众对医疗保障也提出了更高的要求，在医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，居民医保筹资标准的合理调增，可有效支撑制度功能长期稳定发挥，切实减轻参保患者就医负担。但也正如您提到的，由于标准每年调增，引起了群众对政策的不理解，我们对此高度关注，将积极向财政部门和国家医疗保障局反映，依据国家有关政策规定和我省经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况，探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。
二、关于城乡居民个人(家庭)账户
为提高农村居民参保的积极性，在2003年新农合制度时建立了个人(家庭)账户，但在实际运行过程中存在诸多弊端：一是额度很小保障不足。个人(家庭)账户往往只有几十元，保障能力极其有限。二是共济能力差。往往出现“老年人、慢性病人等需要的不够用，年轻人等不需要的用不完”，无法共济使用。为避免上述弊端，2007年城镇居民医保建立之初即实行门诊统筹，2009年新农合医改推进过程中，也逐步推进门诊统筹替代个人(家庭)账户。我省在《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》(湘医保发〔2019〕20号)中明确指出，实行个人(家庭)账户的统筹地区，应于2020年1月1日起取消个人(家庭)账户，全面实行普通门诊统筹;已取消个人(家庭)账户的，不得恢复或变相设置。相较于原有的个人(家庭)账户，城乡居民医保门诊统筹可在全体参保人中实现互助共济，提高基金共济能力，符合社会保险风险共担的基本原则，有利于为各类参保人群提供更加公平的医保待遇。
您建议中所提“参合农村医疗保险后未曾使用过门诊补贴返回的35元”，实际上是居民医保个人(家庭)账户资金。目前，包括武冈市在内全省曾经设置居民医保个人(家庭)账户的地区，均已于2020年起实行城乡居民医保门诊统筹。
下一步，我们将按照中央关于深化医疗保障制度改革有关部署，指导各地继续做好城乡居民医保各项工作，巩固基本医保覆盖面，优化待遇保障政策设置，同时加强城乡居民医保筹资机制研究，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2021年5月11日
(此件主动公开)