湖南省医疗保障局
关于省政协十二届四次会议第0433号提案的回复意见
湘医保提函〔2021〕31号
文树勋委员：
您在省政协十二届四次会议提交的《关于进一步完善高血压、糖尿病慢性疾病报销政策的建议》（第0433号）收悉。该提案由省中医药管理局会办，省医疗保障局主办。经商会办单位，现将办理情况答复如下：
您在提案中分析指出了当前高血压、糖尿病转诊、用药等方面存在的问题，并提出了“制定可操作性的向上级医院转诊引导机制，确保上级医院专科医师在慢病管理中不缺位；政策层面上落实高血压和糖尿病患者在普通门诊统筹基础上，享有门诊用药专项保障或特门疾病待遇；治疗高血压和糖尿病两大慢性疾病，要充分发挥中医药优势”的建议，对于加强和改进“两病”门诊保障工作具有很好的参考价值，我们将在今后的工作中予以吸收采纳。
一、关于城乡居民高血压、糖尿病政策实施情况
根据国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）文件要求，2019年11月底，湖南省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委、省药监局四部门联合印发《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔2019〕34号），明确全省统一政策标准，各地不需另行制定具体政策。“两病”参保患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例报销，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。2021年2月，省医疗保障局、省卫生健康委印发《关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔2021〕9号），进一步完善“两病”门诊用药保障政策。明确基层卫生健康部门要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理，医保部门要及时将这类人群整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药资格申请和审核。参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病，并按照《湖南省高血压门诊诊疗规范》、《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》同时使用降血压、降血糖药品的，可按照湘医保发〔2019〕34号文件规定的标准，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇；符合特殊疾病门诊纳入标准的，应及时按规定办理特殊门诊医保手续。因病情需要，在基层医疗卫生机构门诊治疗高血压、糖尿病的相关药品费用，按城乡居民医保普通门诊统筹政策规定报销。要求各地探索创新异地就医备案人员、外出务工人员“两病”门诊用药保障服务方式。省医疗保障局、省卫生健康委密切配合，定期调度，督促地方将各项政策措施落到实处。截至2021年4月底，全省城乡参保居民“两病”门诊享受医保待遇人数432.49万人，就诊1137.31万人次，共支出基金14.42亿元。其中高血压累计就诊301.71万人，680.25万人次，降血压药品基金支出6.84亿元；糖尿病累计就诊130.78万人，457.06万人次，降血糖药品基金支出7.58亿元。全省城乡居民两病患者门诊用药实际报销比例65%左右，有效减轻广大参保居民两病患者门诊医疗费用负担。
二、下一步工作措施
由于“两病”门诊用药政策实施的时间不长，还存在人群覆盖范围不充分、转诊、用药不便捷等方面的问题。下一步，我们将进一步完善“两病”门诊保障管理服务。
（一）充分发挥中医药在慢病防治中的优势和作用。高血压和糖尿病的中医药治疗方案成熟，疗效肯定，受到基层老百姓的广泛喜爱。省中医药管理局已将高血压、糖尿病治疗纳入今年推广开展的“20个基层常见中医优势病种诊疗方案”。下一步，医保部门、中医药管理部门将认真贯彻落实省人民政府《关于促进中医药传承创新发展的实施意见》，推动《关于加强医疗保障支持中医药传承创新发展若干试行措施的意见》落地见效。一方面，遴选适宜中药、中成药和中医药技术，纳入“两病”门诊可报销范围。另一方面，积极探索中医药“两病”门诊治疗单病种包干结算管理工作。
（二）从政策上进一步完善向上转诊引导机制。目前开展的城乡居民医保“两病”用药保障政策，考虑到城乡居民门诊就医习惯和城乡居民医保基金的承受能力，国家和省有关文件明确要求，“两病”患者门诊用药保障以协议基层医疗机构为依托，基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）、高校医务室等。为规范“两病”门诊用药，医保、卫健部门组织临床专家制定了《湖南省高血压门诊诊疗规范》、《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》。换句话说，“两病”患者在基层医疗卫生机构就诊能报销，在二级及以上医疗机构就诊还不能纳入报销范围。在实际操作中还缺乏有效向上一级医院转诊的引导机制。
下一步，我们将按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。在制定职工医保“两病”门诊用药政策时，我们将吸收采纳您的建议，结合职工门诊就医习惯和职工医保基金承受能力，将二级及以上医疗机构“两病”门诊用药纳入报销范围，并根据就诊医疗机构的级别，在支付比例上有所差异（初步考虑，在基层医疗卫生机构支付比例70%左右，三级医疗机构的支付比例50%左右）。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。注意同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。积极探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。探索搭建慢病管理信息平台，使上级医院的专科医师可以线上监管，实现及时转诊，使“两病”等慢病管理更加高效规范。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持!
湖南省医疗保障局
2021年6月15日
（此件主动公开）