湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省扶贫开发办公室
关于印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》的通知
湘医保发〔2018〕5号
各市州人力资源和社会保障局、财政局、扶贫办：
为认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神、《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》和省委、省人民政府扶贫攻坚的决策部署，根据国家医疗保障局、财政部、国务院扶贫办《关于印发<医疗保障扶贫三年行动实施方案>(2018-2020年)的通知》(医保发〔2018〕18号)的有关要求，结合湖南工作实际，省医疗保障局、省财政厅、省扶贫办联合制定了《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》。现印发你们，请认真组织实施。
湖南省医疗保障局 湖南省财政厅
湖南省扶贫开发办公室
2018年11月23日
（此件主动公开）
湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案
（2018—2020年）
打赢脱贫攻坚三年行动是党中央、国务院决胜全面建成小康社会的重大战略。为贯彻落实党中央、国务院有关精神和省委、省政府的决策部署，进一步做好建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口医疗保障工作，完善医疗保障扶贫制度设计，进一步明确细化扶贫政策，推动工作有效落实，特制定本实施方案。
一、总体要求
(一)指导思想
全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神、坚持精准扶贫精准脱贫基本方略和省委、省政府扶贫攻坚的决策部署，坚持脱贫攻坚目标和现行扶贫标准，将打赢脱贫攻坚战作为当前和今后三年的首要任务，重点聚焦深度贫困地区和因病致贫返贫等特殊贫困人口，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，为实现2020年现行标准下全省农村贫困人口脱贫提供坚强保障。
(二)任务目标
到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。
——实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。
——基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡。建档立卡贫困人口、特困人员在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用医保报销比例提高10%。
——大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、逐步提高并取消封顶线。
——医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。
——促进协议医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担，确保建档立卡贫困人口、特困人员在县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%。
——全省范围内建立起政策协同、资金整合、信息共享、运行高效、管理规范的“一站式”结算平台，切实为全省贫困人口提供方便、快捷、优质的“一站式”医疗费用结算服务。
(三)基本原则
坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障合力。
坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，尽力而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺、过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。
坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强贫困人口精细化管理，掌握贫困底数，细化扶贫措施，明确扶贫目标，落实各级责任，夯实扶贫效果。
坚持协同配合，形成保障合力。发挥机构改革优势，加强制度政策协同;加强医疗保障扶贫与医疗扶贫衔接，协同解决深度贫困地区医疗资源不足问题，提高贫困人口医疗服务利用可及性;坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶，又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。
二、重点措施
(一)健全完善筹资政策，实现贫困人口应保尽保
1.稳步提高城乡居民医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准。财政要加大对深度贫困地区倾斜力度，按照规定足额安排补助资金并及时拨付到位。整合政策和资金渠道，加大对城乡医疗救助的投入，2018年起中央财政、省级财政连续三年通过医疗救助资金渠道安排补助资金，用于提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平，加强医疗救助托底保障。
2.将农村建档立卡贫困人口作为医疗救助对象。要逐步将资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决，确保将贫困人口全部纳入城乡居民基本医保、大病保险制度、医疗救助制度覆盖范围。
3.各级医保经办机构要主动与扶贫、卫生、民政等部门进行沟通，建立贫困人口信息定期沟通机制，并在医保信息系统中做好精准标识，确保贫困人口参保登记率达到100%。要提升经办服务能力，结合全民参保计划的推进，探索建立适合农村贫困人口特点的参保办法，切实做好组织参保工作，对年度内新增加的贫困人口，因超过规定的参保缴费期未参保的，地方政府应该按照当年个人筹资总额予以全额资助，及时足额划入医保基金专户，确保实现应保尽保。
(二)实施综合保障措施，提高贫困人口待遇水平
4.稳步提高城乡居民基本医保待遇。健全完善城乡居民基本医保制度，均衡城乡保障待遇，稳步提高住院保障水平。积极探索完善城乡居民门诊医保制度，逐步提高门诊保障水平，扩大门诊保障范围，减轻患者门诊医疗费用负担。
5.扎实开展贫困人口大病专项救治工作。对经相关部门核实核准、符合救治条件、纳入专项救治范围的贫困人口，罹患消化道肿瘤(限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)、终末期肾病、儿童白血病(限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(限房间隔缺损、室间隔缺损)等4类9种疾病，继续执行定点医院救治(定点指导医院住院治疗)政策，按医保有关规定实行单病种定额包干结算。
6.加大大病保险倾斜支付力度。将大病保险筹资标准提高到50元/人左右，并进一步提高贫困人口大病保障水平。从2019年1月1日起，将大病保险支付比例整体提高到55%以上。在此基础上，重点聚焦深度贫困地区和特殊贫困人口，巩固完善大病保险倾斜支付政策。将建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，年度内累计补偿金额提高到30万元。
7.加大医疗救助托底保障力度。完善重特大疾病医疗救助政策，分类分档细化农村贫困人口救助方案，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%;有条件的地区，可在确保医疗救助资金运行平稳情况下，合理提高年度救助限额。
8.建立贫困人口综合保障机制。加快建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业健康保险、医疗救助等制度衔接机制，实行联动报销，建立兜底保障机制，加强综合保障，切实提高农村贫困人口受益水平。各级城乡居民医保经办机构要做好贫困人口医疗费用的支出测算，做好医保基金预决算管理，加强医疗服务监管，督促各定点医疗机构严格控制医疗保险“三个目录”外费用占比，有效控制不合理医疗费用，切实缓解贫困人口“看病贵”的问题。农村贫困人口通过基本医保、大病保险、商业保险赔付、医疗救助等综合补偿及定点医院减免后，剩余合规自付医药费用个人支付仍有困难的，实行政府兜底保障，减轻或免除个人负担。
(三)使用适宜技术，促进就医公平可及
9.落实基本医疗保障范围规定。全面执行湖南省基本医保药品目录，及时将国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围。落实国家对诊疗项目目录和医疗康复项目的管理要求。
10.引导落实分级诊疗制度。规范转诊制度，支持分级诊疗体系建设。结合分级诊疗制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线，省域内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策。探索将符合条件的互联网诊疗服务项目纳入贫困地区医保支付范围，让贫困群众在家门口就能享受到方便、放心的健康服务。
(四)优化基层公共服务，全面推进费用直接结算
11.提高深度贫困地区基层医保经办管理服务能力，指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。
12.全面推进贫困人口医疗费用直接结算。按照“统一保障范围、统一政策要求、统一资金专户、统一经办服务、统一结算流程、统一转诊备案、统一信息化建设标准”的要求，统筹基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、政府兜底等多重医疗保障政策，落实健康扶贫各项综合举措，以县市区为主体加快“一站式”结算服务中心和平台建设，2018 年底前全省所有县市区实现县域内健康扶贫“一站式”即时结算，尽快建立起全省范围内政策协同、资金整合、信息共享、运行高效、管理规范的“一站式”结算平台，切实为全省贫困人口提供方便、快捷、优质的“一站式”医疗费用结算服务。
13.做好跨地区就医结算服务。对异地安置和异地转诊的农村贫困人口，各级医保经办机构要简化手续、精简审核资料，优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务，切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作。2018年要实现深度贫困地区每个县有一家医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统，加快实现深度贫困地区乡镇医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统，进一步方便参保的贫困人员看病就医。
(五)加强医疗服务管理，控制医疗费用不合理增长
14.积极推进医保支付方式改革，探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。全面总结全省二级以上公立医院106个病种按病种付费工作的经验，逐步扩大按病种付费的病种数量;鼓励有条件的地区扩大按病种分值法付费试点;完善大型公立医院日间手术管理办法，适当扩大病种范围，努力控制医疗费用的不合理增长，切实降低农村贫困人口医疗费用总体负担。
15.完善定点医药机构服务协议管理，健全定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支出挂钩。加快开发和推行医保智能监控系统，不断完善医保信息系统，提高医保基金使用效率。
三、保障措施
(一)加强组织领导
各级医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务，坚持中央统筹、省负总责、市县抓落实的工作机制，强化一把手负总责的领导责任制，明确责任、尽锐出战、狠抓实效。要将医疗保障扶贫工作纳入年度重点任务推进，积极会同扶贫、民政等部门明确农村贫困人口的具体范围，结合本地区实际制订扶贫三年行动具体实施方案，建立医疗保障扶贫工作沟通联系机制，确保各项扶贫政策落实落地。
(二)坚持现行制度基本标准，狠抓贯彻落实
各地要充分认识医疗保障扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性，将思想和认识统一到中央的决策部署上来，既要狠抓落实确保扶贫任务全面完成，也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保障标准，充分发挥现有医疗保障制度功能;贯彻落实精准方略，健全医疗保障扶贫机制;坚持严格管理，确保基金长期平稳可持续。对出现的苗头性、倾向性问题，要采取有效措施，及时规范整改，并做好衔接和平稳过渡。各地在现有医保制度之外自行开展的新的医疗保障扶贫措施探索，要在2020年底前转为在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行。
(三)建立专项工作调度机制
各地要做好农村贫困人口身份标识，建立贫困人口专项管理台账。统筹基本医保、大病保险、医疗救助三项制度，加强农村贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测。建立医疗保障扶贫专项工作调度机制，按县市区、市州、省3级定期汇总报送数据，加强医疗保障扶贫工作督导检查。
(四)深入开展医疗保障扶贫作风专项治理
各地要不断改进工作作风，将加强作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，重点解决贯彻中央脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。防止形式主义、官僚主义，务求工作实效，切实减轻基层工作负担。
(五)加强典型宣传和风险防范
深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹，营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。