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对人大代表《关于支持边远县区医疗保障工作的建议》的答复

来源:湖南省医保局待遇保障处 发布日期:2021年10月12日

湖南省医疗保障局对省十三届人大四次会议第0949号建议的答复

湘医保建函〔2021〕43号

盘晓红代表:

  您在省十三届人大四次会议提交的《关于支持边远县区医疗保障工作的建议》(第0949号)收悉。该建议由省卫生健康委会办,省医疗保障局主办。经商会办单位,现答复如下:

  您在深入调查的基础上,分析指出了当前边远地区医保工作存在的薄弱环节,并提出了四个方面的建议,对进一步加强改进基层医保工作具有重要参考价值。我们将在今后的工作中予以吸收采纳,并加大对蓝山县等边远地区医保工作指导。

  一、加快构建分级诊疗服务体系,提高县域内就诊率

  医保部门将积极协调卫健部门,推动省、市、县级医院建立医疗大数据。卫健部门将以重大疾病为方向,以能力建设为重点,强化不同层级医疗机构联络、联合、联动,积极推进分级诊疗制度落实。以县级医院为支撑,推动城乡分开,积极稳妥放开县级医院等级、技术等限制,夯实县级医院分级诊疗中枢作用。发挥医院等级评审引领作用,以县域疾病谱和外转率为导向,精准提升服务能力,确保县域内就诊率达到90%以上。同时,按照乡村振兴的总体要求,进一步调整完善城市三级医院对口帮扶县级医院方式,由过去城市三级医院帮扶贫困县县级医院专科能力建设转变为城市三级医院整体帮扶提升脱贫地区县域医疗服务能力,推动对口帮扶向乡镇延伸,进而整体提升脱贫地区医疗服务能力与水平,为脱贫地区持续推进乡村振兴提供更加坚实的健康保障。

  医保部门将从医保政策方面支持落实分级诊疗制度,发挥医保基金对分级诊疗的调节引导作用。一是加大医保政策向基层医疗卫生机构倾斜力度。提高基层医疗卫生机构门诊统筹、住院报销比例,拉开县以下基层医疗卫生机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,医疗机构级别越低医保基金起付标准越低、报销比例越高,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,促进患者有序流动。二是完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。根据国家医疗保障局《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,省医疗保障局会同省卫生健康委,在广泛征求意见和调研论证的基础上,确定了我省第一批“互联网+”医疗服务试行项目,如:互联网远程会诊(含影像学会诊)、互联网复诊、远程心电监测、远程病理会诊、互联网心理咨询等项目。以上项目试行1年期满后,将综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素纳入医保支付范围。

  二、完善城乡居民医保筹资机制,合理确定个人缴费标准

  基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。职工和城乡居民分类保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算。2015年以前,我省城镇居民医保与新型农村合作医疗缴费标准不同。随着城乡统筹发展的需要,整合了新型农村合作制度和城镇居民基本医疗保险制度,并于2017年初建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现了农村居民与城镇居民参保缴费标准一致,享受同等的基本医保待遇。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。2021年城乡居民医保的筹资标准为860元/人,其中个人缴费为280元/人,各级财政补助提高到580元/人,财政补助与个人缴费的比例为2.07:1。我省城乡居民医保个人缴费标准是严格按照国家有关文件要求确定的,且在全国来说是处于相对较低水平。针对目前城乡居民参保缴费较重的实际情况,省医疗保障局和省财政厅将高度关注、研究,并积极向国家有关部门反映,探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。依据国家有关政策规定和我省经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求、城乡居民医保基金运行等情况,在精算平衡的基础上,合理确定全省城乡居民医保个人缴费标准,并逐步加大对困难群众的参保资助力度。

  公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。为确保人民群众公平享有基本的医保公共服务,在已有职工医保和城乡居民医保两项制度覆盖不同人群的情况下,不宜再设置多个参保等级、多个待遇标准。对于经济条件较好的居民,鼓励在参加基本医疗保险的基础上,通过购买商业健康保险来满足多样化的保障需求。2021年2月,省医疗保障局联合省财政厅、省税务局、湖南银保监局发布了《关于规范补充医疗保险发展 完善多层次医疗保障体系的指导意见》(湘医保发〔2021〕8号),鼓励有条件的企业、事业单位在实施城镇职工基本医疗保险的基础上建立补充医疗保险,具体可委托商业保险公司开发、承办或管理,也可采取购买符合条件的商业健康保险产品的形式建立。鼓励和支持商业保险公司在相关部门指导下,按照企业自主经营、个人自愿投保、保大病保重疾、保本微利的原则,开发面向全体职工和城乡居民基本医疗保险参保人员的普惠型商业健康保险产品,确定合理的缴费标准,合理设定赔付的药品目录和医疗服务设施目录,以及起付线(免赔额)、报销比例(赔付比例)、封顶线(赔付限额)。

  三、加强异地就医、转外就医医疗费用监控与医保监管

  进一步完善异地就医、转外就医管理办法,对未按规定转诊、备案的,适当降低医保报销比例。在医疗控费方面,医保部门将进一步加强医疗保险基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式。在基金监管方面,始终将医保基金监管工作作为全省医保系统履职尽责的首要政治任务来抓,持续深入打击欺诈骗保,着力构建医保基金监管长效机制。综合属地管理与分级管理优势,分层逐一明确全省2万多家医保定点机构监管责任单位,省、市联合监管部、省属医院,市县两级分别监管同级定点机构,确保每家医疗机构有且只有一家监管责任单位,彻底解决监管重复与盲区并存的问题。完善欺诈骗保举报奖励办法,强力打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保违法违规行为。建立完善包括飞行检查、日常稽核、专项检查等多形式监管检查制度,在制度机制上震慑防范定点医药机构违规使用医保资金问题。进一步完善部门信息共享机制,加强行刑衔接,及时曝光典型案例,强化“不敢骗”的高压震慑,净化基金监管环境,守护好老百姓的“救命钱”。

  四、进一步完善“两病”门诊用药保障机制

  2019年11月,省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会、省药品监督管理局联合下发了《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34 号)。文件明确:“两病”患者在协议基层医疗卫生机构就诊时,由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用,不设起付线,按照70%比例支付,高血压患者每年最高支付限额 360元,糖尿病患者每年最高支付限额600元。“两病”患者合并其它靶器官功能损害,达到特门疾病准入标准的,继续按照特门疾病管理,按照 70%比例支付,每年最高支付限额1800元。今年2月,出台《关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》,进一步完善“两病”门诊用药保障政策。要求基层卫生健康部门指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理,医保部门要及时将这类人群整体纳入保障范围,不再进行“两病”门诊用药资格申请和审核。参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病,并按照《湖南省高血压门诊诊疗规范》、《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》同时使用降血压、降血糖药品的,可按照湘医保发〔2019〕34号文件规定的标准,同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇;符合特殊疾病门诊纳入标准的,应及时按规定办理特殊门诊医保手续。因病情需要,在基层医疗卫生机构门诊治疗高血压、糖尿病的相关药品费用,按城乡居民医保普通门诊统筹政策规定报销。

  感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持!

  湖南省医疗保障局

  2020年5月18日

  (此件主动公开)

  附件:盘晓红代表《关于支持边远县区医疗保障工作的建议》

信息来源:湖南省医保局待遇保障处     责任编辑: 钱小艳
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