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解读《长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案》

来源:湖南省医保局待遇保障处 发布日期:2021年11月17日

    2021年10月22日,湖南省医疗保障局联合省财政厅、国家税务总局湖南省税务局印发了《长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案》(湘医保发〔2021〕48号)。现解读如下:

  一、出台背景

  巩固提高医疗保险统筹层次,是增强医保基金抗风险能力、推动医保事业高质量发展的重要举措。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出:“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省(自治区、直辖市)按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路,推进省级统筹”。为助力“三高四新”战略实施,全面推进长株潭区域基本医保一体化发展,实现长株潭三市与省本级基本医疗保险和生育保险(以下简称“基本医保”)统筹管理、风险共担,根据《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)和《长株潭区域一体化发展规划纲要》(湘发〔2020〕11号)、《中共湖南省委办公厅 湖南省人民政府办公厅关于印发〈长株潭一体化发展五年行动计划(2021-2025年)〉的通知》(湘办发〔2021〕10号)等相关文件要求,结合长株潭三市与省本级医保工作实际情况,制定《长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案》。

  二、主要内容

  (一)明确基本医保统筹管理的基本原则和目标任务。

  长株潭区域基本医保统筹管理要坚持维护公平、风险共济、责任分担、优化服务的原则。目标任务是:到2022年底,在长株潭区域内统一基本医保政策、统一经办业务流程、统一医保信息系统,建立风险调剂金制度,推动区域范围内居民医疗保障同城同结算、同城同定点、同城同年限,为推进基本医保省级统筹探索经验。

  (二)明确基本医保统筹管理的主要内容。

  一是统一基本政策。按照新政策必须统一、老政策逐步消化的原则,分步骤实施。根据国家和省基本医保和生育保险有关法律、法规和政策,统筹考虑长株潭地区经济发展水平和基金承受能力,统一基本医保政策,实现基本医保缴费年限互认,确保长株潭区域范围内参保人员基本医保待遇一致。

  二是统一业务流程。依托省“互联网+政务服务”平台,按照医疗保障经办政务服务事项清单工作要求,全面推进医保经办窗口政务服务流程重塑,以数据通、系统通、业务通促进线上线下深度融合。

  三是统一信息系统。按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求,加快建设全省医保信息系统,实现与“两定”机构、银行、保险及税务、人力资源社会保障、卫生健康等部门有效对接。

  四是建立风险调剂金制度。基金按照“统一预算、分级管理、风险调剂”的办法管理。建立统一的基金决算制度,建立健全预决算管理体制,增强基金预决算的严肃性和硬约束,实行全程预决算监督。建立区域范围内基本医保基金风险预警和调控机制,按照上年度统筹基金筹资总额的3%建立风险调剂金,实行区域范围内医保基金运行风险共担。

  (三)明确基本医保统筹管理的管理责任。

  一是明确市级管理责任。全面做实医保市级统筹,落实统一基金预决算管理的要求,妥善处理历史遗留问题。积极稳妥处理好本地区基本医保政策标准的差异,原则上在2年时间内达到均衡、统一。

  二是明确省级管理责任。落实国家医保待遇清单制度,全面清理规范基本医保制度政策,强化省级医疗保障部门对市级医疗保障部门的业务指导职能。制定长株潭区域基本医保风险调剂金管理办法,负责督促三市按规定上解风险调剂金,并根据三市基金运行情况,合理调剂使用风险调剂金。

信息来源:湖南省医保局待遇保障处     责任编辑: 钱小艳
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