【基本医保参保】2025年3月，湖南省人民政府办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》，进一步完善参保筹资、激励及约束政策。同年，湖南省获批为国家创新参保长效机制试点省份，系中部地区唯一纳入试点的省份，并于11月印发《湖南省基本医疗保险参保长效机制创新综合试点方案》，探索形成参保管理服务新模式。全年参保总人数6199.62万人，以2025年末常住人口6492万人为基数，参保率为95.50%。职工医保参保人数1067.77万人，其中在职职工719.12万人，退休人员348.64万人，在职退休比为2.06:1；居民医保参保人数5131.85万人。
【基本医保征缴】2025年，湖南省职工医保单位平均缴费费率8.67%；个人缴费费率2.21%。居民医保个人缴费标准400元/人，较上年增加20元，财政补助标准700元/人，较上年增加30元。
【基本医保基金收支】2025年，湖南省职工医保基金总收入（含生育保险）614.38亿元，较上年增长2.88%，其中统筹基金455.57亿元，个人账户基金158.81亿元；基金总支出462.3亿元（含生育保险待遇支出31.54亿元），较上年下降0.37%，其中统筹基金312.89亿元，个人账户基金149.42亿元；当期结存170.87亿元；基金累计结存1329.1亿元，其中统筹基金854.46亿元，占64.29%，个人账户基金474.64亿元，占35.71%。居民医保基金总收入564.01亿元，较上年下降5.33%；基金总支出531.48亿元，较上年下降3.25%；当期结存32.52亿元，累计结存469.99亿元。
【普通门诊保障】2025年，湖南省持续做好普通门诊保障工作。职工医保方面，普通门（急）诊就诊4537.69万人次，基金支付88.45亿元（含个人账户支付46.34亿元）。居民医保方面，普通门（急）诊就诊6516.71万人次，统筹基金支出31.35亿元。
【门诊慢特病保障】2025年，湖南省职工医保门诊慢特病就诊885.93万人次，较上年同期增加67.19万人次，同比增长8.21%；医疗总费用38.55亿元，基金支付34.74亿元（含个人账户支付2.77亿元），个人自付6.18亿元，个人自费0.41亿元，实际报销比例90.11%。居民医保门诊慢特病就诊1988.99万人次，较上年同期增加359.24万人次，同比增长22.04%；医疗总费用76.24亿元，基金支付58.11亿元，个人自付17.05亿元，个人自费1.08亿元，实际报销比例76.22%。
【“两病”门诊用药保障】2025年，湖南省居民医保参保人“两病”门诊就诊1700.73万人次，“两病”用药总费用15.88亿元，其中基金支付10.23亿元，实际报销比例64.46%。
【住院保障】2025年，湖南省职工医保参保人住院结算328.25万人次，较上年同期减少0.97万人次，同比下降0.29%；医疗总费用291.37亿元，基金支付213.78亿元（含个人账户支付12.00亿元），个人自付61.67亿元，个人自费27.91亿元；次均住院费用8877元/人次，较上年下降47元/人次；目录范围内基金支付比例80.23%，实际报销比例73.37%。居民医保参保人住院结算1174.01万人次，较上年同期减少69.39万人次，同比下降5.58％；医疗总费用752.88亿元，基金支付447.04亿元，个人自付240.53亿元，个人自费65.31亿元；次均住院费用6413元/人次，较上年增长94元/人次；目录范围内基金支付比例65.02%，实际报销比例59.38%。
【生育保险】2025年，湖南省参加生育保险711.9万人，较上年增长0.67%。享受各项生育保险待遇59.94万人次，较上年增加18.46万人次，增长44.5%。生育保险待遇支出37.06亿元，其中享受生育医疗待遇49.82万人次，支付生育医疗费10.47亿元，人均支付生育医疗费2102元/人次；享受生育津贴10.12万人次，发放生育津贴26.59亿元，人均生育津贴26285元/人次。
【大病保险】 2025年，湖南省大病保险起付线为16000元。职工大病保险筹资标准为180元/人·年（在职职工和退休人员均需缴费）。居民大病保险筹集资金41.27亿元（从居民医保基金划拨），较上年增长9.18%；享受大病保险待遇119.37万人次，医疗总费用291.24亿元，基本医保和大病保险基金支付180.22亿元，其中大病保险基金支付42.27亿元，实际报销比例65.62%，较上年下降0.31个百分点。
【医保助力乡村振兴】2025年，湖南省纳入监测范围的农村低收入人口参保率99.99%，综合帮扶惠及低收入人口917.86万人次，综合实际报销比例81.15%，减负116.10亿元。
【深化基层门诊统筹综合改革试点】2025年，湖南省在37个区县开展深化基层门诊统筹综合改革试点，推行普通门诊保障与家庭医生签约相结合，整合医保与基本公共卫生资金政策服务，提升基层门诊基金支出占比、患者实际报销比例及基层医疗服务能力。
【医保目录管理】2025年，湖南省执行国家基本药品目录（2024年版），新增药品91个，调出药品43个；发布2025年版“双通道”单行支付管理药品目录，新增通用名药品56个。全年408种国谈药品使用总费用69.2亿元，医保报销47.7亿元。医疗服务项目和医用耗材方面，按国家立项指南落地进度，开展护理类、放射检查类、放射治疗类、泌尿系统透析类等20批次相关医疗服务项目纳入医保目录工作。
【医保支付方式改革】2025年，湖南省依托特例单议、预付金管理、意见收集反馈、协商谈判、医保数据工作组五大机制，纵深推进按病种付费改革。全年受理特例单议申请10.46万例，通过率86%。建立“月告知、季公布、年通报”数据发布机制，举办面对面数据发布会39次。全省符合条件医疗机构预付覆盖率达85%以上。全年收集意见建议2403条，有效反馈1925条；组织协商谈判78次。全省按病种付费定点医疗机构3974个，占定点机构总数95.5%，住院按病种付费基金支出384.56亿元，占住院结算总基金支出90%。全年住院按病种付费药品费用较2024年减少11.58亿元，医疗服务费用增加14.33亿元，个人自付费用减少2.14亿元，自付比例降低2个百分点。
【医疗服务价格改革】2025年，湖南省落实国家医疗服务价格项目立项指南22批，规范整合新增医疗服务价格项目1345个，废止项目2100个，修订项目9个；开展医疗服务价格项目专项治理3批，结合检验试剂集采结果调整项目价格31个。下发规范新增医疗服务价格项目、知名专家门诊和特需医疗服务管理等文件，健全制度机制。
【医药阳光挂网】2025年，湖南省下发《关于规范医用耗材阳光挂网采购工作的通知（试行）》《关于规范中药饮片和中药配方颗粒阳光挂网集中采购工作的通知（试行）》《湖南省医药集中采购平台药品挂网和采购规范》等文件，实现药品、医用耗材、中药饮片和配方颗粒挂网类别全覆盖。截至年底，省医药集采平台挂网药品25059个，医用耗材5227197个，中药饮片53768个，中药配方颗粒6722个。
【药品耗材价格治理】2025年，湖南省建立医药价格信息监测与处置机制，全年落实药耗风险线索处置4批，开展挂网药品价格纠偏4批，实施非中选产品限价管理5批，累计约谈相关企业10余次，推动3010个药品下调挂网价格，平均降幅24%。率先在全国公示相关药品成本构成信息，增强价格透明度。
【医药集采】2025年，全年开展药耗集中带量采购26批（含15批接续采购、11批新增采购），新增集采药品203个（累计866个）、高值医用耗材7种（累计32种）。牵头组建29省联盟开展高频电刀集采。扩大集采产品医保基金直接结算，启动集采结余留用资金核算拨付，实施集采药品“进零售药店、进民营医疗机构、进基层医疗机构”活动，全省3155个集采药品纳入“三进”范围。
【赋能产业发展】2025年，湖南省落实医疗服务价格项目立项指南，实现射波刀、质子治疗、术中放疗、脑机接口、航空转运等新技术项目临床收费对接。医保药品目录新增药品114种，其中1类创新药50种，另19种药品纳入首版商保创新药目录。全年新增挂网药品5290个。在按病种付费中设置创新产品除外支付机制。支持惠民型商业医疗保险发展。
【医保码应用与移动支付】2025年，湖南省医保码激活率83.45%，结算率50.89%，全流程应用覆盖定点医药机构2.55万家。558家定点医药机构开通医保移动支付业务，三级医疗机构开通率97%。3654家医药机构接入医保电子处方流转平台。
【药品耗材追溯管理】2025年，湖南省建立药品追溯码、医保编码、商品码映射关系，推行“带码挂网、带码交易、带码使用、带码结算”。将269家药品配送企业、6.44万家医药机构纳入管理范畴，采集追溯信息53.2亿条，基本建成药品耗材全流程可追溯闭环管理体系。
【“一人一档”全民参保数据库建设】2025年，湖南省搭建涵盖全省户籍人口、常住人口的“一人一档”全民参保数据库，实现人员精细管理。对接公安、税务、卫健等系统，汇聚多领域数据并完成清洗整合，建立数据治理与动态更新机制。截至12月底，数据库维护人数达7450.89万人，常住人口（2024年度6539.0万人）覆盖率113.94%；除已标识死亡人员外，覆盖人数7386.11万人，常住人口覆盖率112.95%。
【医保钱包建设】2025年，湘潭市、省本级两个统筹区于6月底率先上线医保钱包，全省其他市州医保钱包信息系统均部署完毕。截至12月末，向26个省、直辖市、自治区转出资金1189笔、74.91万元；各省、直辖市、自治区转入资金942笔、71.41万元；省内转账525笔、46.45万元。
【医保智能监管体系建设】2025年，湖南省依托医保信息平台推进智能监管体系建设，研建反欺诈、反滥用大数据监管模型，在医保信息平台设置监管专区，新增双通道、门诊慢特病等大数据模型，运用模型追回医保基金5802万元。持续优化“两库”建设，发布省级规则2.3万余条。“湘医保AI辅助费用审核系统”和“肾小保—透析患者居家辅助智能体”项目入选全国医保经办智能体优秀应用案例。
【打击欺诈骗保】2025年，湖南省组织开展定点医药机构自查自纠、省级飞行检查、市州交叉检查等专项行动。4月至6月，组织43267家定点医药机构自查自纠，主动退回基金2.2亿元。7月至8月，开展省级飞行检查，检查定点医药机构333家，查出违规基金3.01亿元。截至12月底，全省共检查定点医药机构52672家，处理15132家，追回违规医保基金（含处罚）13.44亿元；暂停协议963家，解除协议1196家；移交纪检监察机关672家、卫生健康部门687家、市场监管部门644家、司法机关42家，处理违法违规人员736人。
【医保信用体系建设】2025年，湖南省印发《湖南省建立健全医保信用体系改革重点任务清单》《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，采集9类信用主体信息55.3万条，全年医保支付资格记分4182人次，8人暂停医保支付资格。医保支付资格记分平均比例83.12%，超过国家考核指标值。
【基金监管协同机制】2025年，湖南省构建“行行衔接、行刑衔接”的基金监管协同机制。全省公安系统立案欺诈骗保案件66起，抓获犯罪嫌疑人130名，涉及金额3425万元，帮助追回医保损失402.13万元；检察、法院系统审结案件86件118人，追赃挽损1273万元；市场监管部门立案查处医疗服务价格违法案件334起，查处医药领域商业贿赂行为4起，清退罚没金额4090万元；财政部门督导追补困难群众医疗救助资金1622万元；纪检监察部门对医保系统99名干部给予党纪政务处分。
【医保监管队伍能力提升培训】2025年7月3日至5日，湖南省组织首期医保基金监管队伍能力提升培训，全省117名遴选学员在长沙集中培训，采用案例剖析、政策评估等方式，提升监管队伍能力。
【省级飞行检查】2025年7月至8月，湖南省抽调551名医保监管骨干，编成33个检查小组，对4家省部属公立医院、11个市级统筹区的89家定点医疗机构、240家定点零售药店开展省级飞行检查。累计检出问题6404个，确认违规使用医保基金3.01亿元。其中，4家省部属公立医院检出问题219个、涉及基金6126.75万元；11个市州89家医疗机构、240家零售药店检出一般性问题6149个、涉及基金23989.52万元；欺诈骗保问题37个，涉及29家医药机构、基金115.34万元，按程序移交属地医保行政部门处置。
【“百日行动”攻坚】2025年9月下旬至12月，湖南省启动打击欺诈骗保“百日行动”攻坚战，聚焦打击回流药、违规超量开药、骗取生育津贴三大任务。全省现场检查定点机构2482家，追回基金8.04亿元，行政处罚242家，医保记分215人次，暂停协议338家，解除协议293家，移交卫生健康部门323家，公安部门17家。
【实现省内个账转移“秒到账”】2025年7月，湖南省优化省内医保关系转移接续经办流程，实现省内职工医保参保登记和关系转移“同步办”、个人账户资金（含利息）转移“秒到账”。全年累计办理10.37万人次，涉及个账资金1.2亿元。
【实现生育津贴直发个人】2025年12月1日起，湖南省实现生育津贴直接发放给个人。
【首创“待遇找人”新模式】2025年，湖南省以冠心病PCI术后待遇认定为突破口，依托医保系统自动抓取住院结算信息，筛选符合条件人员直接生成待遇并短信告知。2025年，全省有4100余名群众享受此项便利。
【开展“一帮一、一对红”结对共建】2025年，湖南省与辽宁省开展跨省结对共建活动，借鉴共建经验打造“四个一批”审核体系（健全一批制度、新增一批规则、组建一批队伍、探索一批机制）和“五化”经办治理模式（协议管理指标化、支付管理精细化、审核核查体系化、监测分析常态化、内控检查规范化）。
【加快推进即时结算改革】2025年，湖南省15个统筹区全部开展基本医保基金即时结算。全省符合即时结算要求的医药机构49831家，累计结算1.4亿人次，累计拨付医保基金412.56亿元。
【推动医保基金预付、预留和结算拨付“三个统一”】2025年，全省符合条件的统筹区共预付医保基金16.54亿元，明确各统筹区质量保证金预留比例不超过5%，鼓励实行当月申报、当月拨付。年度清算提前1个月完成，向5.46万家医药机构拨付清算资金58.2亿元。
【完善集中带量采购直接结算制度】2025年，湖南省建立“医保基金—医药企业”直接支付模式，集采中选药品及耗材货款从医保支付给医院的月预付金中直接抵扣。2025年，集采中选药品应付金额187.41亿元，医保基金直接结算支付180.03亿元；耗材应付金额4.28亿元，直接结算支付4.01亿元，结算效率较传统模式提升60%以上。
【医保服务数字化转型】2025年，湖南省构建AI辅助审核系统，审核人员单日处理单据量从100—150条增至2000—3000条，申诉材料处理时间从10—15分钟压缩至1分钟。推出“肾小保”智能体，实现“医—患—保”一体化管理。上线智能分析报表系统，构建11个业务主题、47个公共模板，实现基金动态监测与风险预警。
【提升政务服务网办率】2025年，湖南省梳理医疗保障经办政务服务事项标准，全程网办事项数由19项增加至33项。2025年，全省政务服务办件总量6277.71万件，总体事项网办率为88.54%。