【概况】2024年，湖南省医保系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署，坚持以人民为中心，推进改革、强化管理、优化服务，医保工作取得显著成效。
【基本医保参保】2024年，湖南省持续做好基本医保参保工作。参保总人数6227.32万人，以2024年末常住人口6539万人为基数，参保率为95.23%。职工医保参保人数1057.44万人，其中在职职工714.27万人，退休人员343.17万人，在职退休比为2.08:1；居民医保参保人数5169.87万人。
【基本医保征缴】2024年，湖南省职工医保单位平均缴费费率8.67%；个人缴费费率2.22%。居民医保个人缴费标准380元/人，较上年增加30元，财政补助标准670元/人，较上年增加30元。
【基本医保基金收支】2024年，湖南省职工医保基金总收入（含生育保险）597.18亿元，较上年增长1.11%，其中统筹基金437.78亿元，个人账户基金159.39亿元；基金总支出464.03亿元（含生育保险待遇支出28.13亿元），较上年增长2.60%，其中统筹基金315.01亿元，个人账户基金149.01亿元；当期结存133.15亿元；基金累计结存1177.02亿元，其中统筹基金711.78亿元，占60.47%，个人账户基金465.24亿元，占39.53%。居民医保基金总收入595.75亿元，增长9.65%；基金总支出549.36亿元，增长8.36%；当期结存46.39亿元，累计结存437.47亿元。
【普通门诊保障】2024年，湖南省持续做好普通门诊保障工作。职工医保方面，普通门（急）诊就诊5388.09万人次，统筹基金支出100.37亿元（含个人账户）。居民医保方面，普通门诊统筹就诊5595.22万人次，统筹基金支出30.02亿元。
【门诊慢特病保障】2024年，湖南省职工医保门诊慢特病就诊818.74万人次，较上年同期增加79.97万人次，同比增长10.83%；医疗总费用35.67亿元，基金支付31.97亿元（含个人账户支付2.81亿元），个人自付6.21亿元，个人自费0.30亿元，实际报销比例89.62%。居民医保门诊慢特病就诊1629.75万人次，较上年同期增加890.98万人次，同比增长54.67%；医疗总费用67.38亿元，基金支付50.91亿元，个人自付15.44亿元，个人自费1.02亿元，实际报销比例75.56%。
【“两病”门诊用药保障】2024年，湖南省居民医保参保人高血压糖尿病“两病”门诊就诊2107.29万人次，“两病”用药总费用20.16亿元，其中基金支付12.65亿元，实际报销比例62.74%。
【住院保障】2024年，湖南省职工医保参保人住院结算329.22万人次，较上年同期增加7.16万人次，同比增长2.22%；医疗总费用293.81亿元，基金支付214.33亿元（含个人账户支付11.2亿元），个人自付62.67亿元，个人自费28.01亿元；次均住院费用8924元/人次，较上年下降243元/人次；目录范围内基金支付比例79.95%，实际报销比例72.95%。居民医保参保人住院结算1243.4万人次，较上年同期增加25.19万人次，同比上涨2.07％；医疗总费用785.68亿元，基金支付468.59亿元，个人自付248.82亿元，个人自费68.26亿元；次均住院费用6319元/人次，较上年增长93元/人次；目录范围内基金支付比例65.32%，实际报销比例59.64%。
【生育保险】2024年，湖南省参加生育保险707.19万人，较上年增长0.52%。享受各项生育保险待遇41.48万人次，较上年增加5.18万人次，增长14.26%。生育保险待遇支出33.48亿元，其中享受生育医疗待遇32.24万人次，支付生育医疗费10.36亿元，人均支付生育医疗费3212元/人次；享受生育津贴9.24万人次，发放生育津贴23.12亿元，人均生育津贴25035元/人次。
【大病保险】 2024年，湖南省大病保险起付线为16000元。职工大病保险筹资标准为180元/人·年（在职职工和退休人员均需缴费）。居民大病保险筹集资金37.8亿元（从居民医保基金划拨），较上年增长3.67%；享受大病保险待遇98.54万人次，医疗总费用291.28亿元，基本医保和大病保险基金支付181.95亿元，其中大病保险基金支付42.87亿元，实际报销比例65.93%，较上年增长0.51个百分点。
【医疗救助】2024年，湖南省安排医疗救助中央和省级财政补助资金16.7亿元，其中省级财政安排3.63亿元。全省医疗救助支出32.69亿元，救助664.05万人次，其中资助参保338.52万人、9.49亿元；直接医疗救助325.53万人次、23.2亿元。
【医保信息化建设】2024年，湖南省推进医保、医疗、医药（三医）一张网建设，由医保信息平台提供统一的数据标准和专用网络，实现健康码与医保码同屏共展，打通个人档案数据共享渠道，实现全省村卫生室医保报销功能全覆盖。采集到1.4万多家医药机构、9277万条药品追溯码数据。5万余家“两定”机构（医保定点医疗机构和定点零售药店）接入医保码，5048万人激活，累计结算475亿元；146家医疗机构和1249家零售药店实现正式环境电子处方应用；407家医疗机构对接移动支付并通过国家医保局验收。8个市州开展医保数据专区建设，长沙市、湘潭市完成场景应用开发。
【慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）医疗】 2024年，湖南省将慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）纳入基本医疗保险支付范围的慢特病门诊待遇。10月1日起，省内各市州医保统筹区逐步实行慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇按月度定额医保结算。定额医保结算标准内不设起付线，目录内不设先行自付比例，不区分在职退休，职工医保报销90%，职工个人自付定额标准的10%，居民医保报销80%，居民个人自付定额标准的20%；定额医保结算标准外的门诊医疗费用由就医定点医疗机构承担。
【医保政策助力“高效办成一件事”】2024年，湖南省进一步优化调整政策，落实医疗保障服务领域“高效办成一件事”。推动新生儿凭出生医学证明及时参保，实现异地生育医疗费用直接结算，明确视同缴费年限认定规则，落实一类、二类救助对象参保资助免申即享。
【惠民型商业补充医疗保险】2024年，湖南省人民政府办公厅印发《关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》，明确按照“政府引导、市场运作，明确定位、互补衔接，惠民利民、可持续发展”的原则，进一步支持和规范全省惠民型商业补充医疗保险发展。是全国首次由省政府发文支持和规范惠民型补充医疗保险发展。
【医保助力乡村振兴】2024年，湖南省纳入监测范围的农村低收入人口参保率99.99%，综合帮扶惠及低收入人口就医572.23万人次，综合实际报销比例81.80%，减负105.71亿元。
【医保支付方式改革】2024年，湖南省DRG/DIP（疾病诊断相关分组/按病种分值付费）支付方式改革三年行动计划收官，已覆盖全省15个统筹区、3849家符合条件的住院医疗机构，结算病种和结算基金覆盖率分别超90%、70%，完成统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖任务目标。持续推进其他医保支付方式改革。制定《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见》，明确总额付费的前提要求、涵盖内容、结算管理、考核监督与结余留用等细则，为各地医共体建设提供精准指导。截至2024年底，全省8个市州14个区县开展了紧密型医共体总额付费。制定恶性肿瘤门诊放化疗管理办法，参保人能够门诊享受住院待遇，提高医疗资源使用效率，全年共计12.6万人次开展门诊放化疗，共计发生费用5.03亿元，基金支付3.31亿元，报销比例65.78%。在郴州市6个区县开展门诊按人头付费试点。
【医保目录管理】2024年，湖南省加强医保目录管理。药品方面，1月1日起，执行国家基本药品目录（2023年版），新增药品126个，调出药品1个；发布2024年版“双通道”单行支付管理药品目录，新增通用名药品43个；开展年度医疗机构制剂遴选，新增制剂138个，调出制剂57个；开展医疗机构调剂制剂支付备案工作，将目录内23家医疗机构生产的118个制剂调剂备案到97家医疗机构使用支付。医疗服务项目和医用耗材方面，将人工耳蜗相关医疗服务项目和耗材、64个生育类服务项目、8个治疗性辅助生殖服务项目纳入医保目录。自10月1日执行辅助生殖医保支付政策起，截至年底，辅助生殖就诊1.28万人，使用辅助生殖项目2.06万人次，发生医疗费用3411.41万元，医保统筹基金支付1962.58万元，报销比例57.53%。
【医疗服务价格改革】2024年，湖南省持续推进医疗服务价格改革。5月1日起，执行《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》，统一规范医疗服务价格项目，分类确定医疗服务价格，严格特殊器械和特殊材料费管理，调整手术项目收费方式。2024年新增试行价格项目14个，转归和定价项目88个，修订项目11个，完成新增项目论证620个。落实国家医疗保障局下发的中医、辅助生殖、护理等5类医疗服务价格项目立项指南，进一步规范229个项目。开展医疗服务价格治理，完成17个医疗服务价格调整。
【药品耗材价格治理】2024年，湖南省深入开展药品耗材价格治理，推动实现全省药品耗材一个平台挂网采购。开展“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，推进药店医保药品价格监测，核查异常高价药品21个，督促15499家药店下调价格；开展药品挂网价格治理25批次，重点纠治“四同”药品不公平高价、歧视性高价，2765个药品平均降价超15%；开展挂网耗材价格风险处置，11709个品种平均降价40%。2024年全省药品采购价格指数85.8，比上年下降2%。
【医药集采】2024年，湖南省执行19批医药集中采购，新增集采药品223种、耗材12类，集采药品705种、耗材25类，节省资金超460亿元；开展集采药品进零售药店试点，660个药品上架。湘潭市成立医药集采和数据中心；怀化市创新集采报量约束机制。
【医保赋能医疗、医药产业发展】2024年，湖南省推动医保赋能医疗、医药产业发展。取消单个定点医疗机构年度基金支付限额，质量保证金预留比例从5%降到3%，46项协议控制指标精减至19项；实施医保基金预付、结算、清算制度，预付33.07亿元医保资金赋能支持医疗机构发展，全面清理2023年前形成的6.16亿元医保应付未付资金。全年医保基金直接结算集采中选医药货款76亿元；大幅压缩新药、过评仿制药、参比制剂等优质药品挂网受理时限，15天内完成挂网；医用耗材按月新增挂网，新增挂网185.96万个。
【医保基金监管】 2024年，湖南省持续加强医保基金监管。重拳打击欺诈骗保，组织开展医德医风问题和医药领域腐败问题集中整治、医保基金违法违规问题专项整治和打击欺诈骗保“百日行动”，检查定点医药机构37928家，处理12497家，追回医保基金5.78亿元，行政处罚1.48亿元。深入推进智能监管，永州市研发职工医保普通门诊统筹大数据监管模型，获全国智慧医保大赛二等奖。深化信用监管应用，湖南省医保局联合省人社厅、省卫健委发布《湖南省医疗保障信用管理办法》，设置1841个信用体系指标，上传信用承诺数据119079份，评定332115条信用主体信息，邵阳市、常德市、衡阳市推进信用评价应用试点。
【医保经办服务】2024年，湖南省着力做好医保经办服务工作。打造“湘医保·心服务”品牌，在全省推行统一的服务事项和办事指南，参保登记、参保信息变更、异地就医备案等事项下放基层，31个常见慢特病改为线上复审，11个高频服务事项实现高效一次办；推行个账家庭共济绑定、代缴居民医保费及医疗费用结算，产生368.1万笔业务，共济金额11.2亿元；省本级启动医保钱包试点，实现全国首个钱包开设及首笔资金转账，与6省完成系统对接；推动达成39项湘鄂、湘赣边、长江中下游区域医保合作协议，促进区域间信息共享、监管协同、公共服务深度合作。
【异地就医直接结算】2024年，湖南省持续推进异地就医直接结算工作。全省3195家医院开通住院异地就医直接结算，4005家定点医疗机构和9855家定点零售药店开通普通门诊异地就医直接结算，2131家定点医院开通门诊慢特病异地就医直接结算，惠及1659.86万人，较上年增长107.77%，支出176.72亿元。普通门诊895.48万人次，较上年增长87.99%，异地住院实际报销比例较上年提高2.36个百分点以上，住院跨省直接结算率超87%，大部分地区开通异地就医免备案等服务。