湖南省医疗保障局对省十三届人大四次会议第0287号建议的答复
湘医保建函〔2021〕49号
蒋政华代表：
您在省十三届人大四次会议提交的《关于加大对群众大病医疗救助的建议》(第0287号)收悉。该建议由省卫健委会办，省医疗保障局主办。经商会办单位，现答复如下：
您在深入调查研究的基础上，就有效防止因病致贫、因病返贫现象提出了进一步加大医疗救助帮扶力度的建议，对于强化基本医保、大病保险和医疗救助三重保障功能，加强和改进医疗救助工作具有重要参考价值，我们将在今后的工作中予以吸收采纳。
一、关于建立困难群众患病治疗优惠机制
近年来，省卫健委会同医保等相关部门，紧紧围绕“让贫困人口看病有地方、有医生、有制度保障”这一目标，建机制，构体系，提能力，强保障，惠民生，深入推动实施健康扶贫工程。建立了基本医保、大病保险、医疗救助、扶贫“特惠保”、医院减免、政府兜底六道健康保障防线，实施“三提高，两补贴，一减免，一兜底”的贫困人口看病就医综合保障机制，保基本叠加保大病，确保贫困人口得了大病、重病基本生活过得去，打造了独具特色的健康扶贫湖南模式。据统计，从2018年8月1日全面启动各县市区健康扶贫“一站式”结算至2020年12月底止，全省共结算贫困人口住院596.59万人次，结算医疗总费用294.28亿元，报销总金额256.55亿元，总体实际综合保障报销比例87.18%。其中基本医保报销192.93亿元(占65.56%)，大病保险补偿13.29亿元(占4.52%)，医疗救助15.03亿元(占5.11%)，扶贫特惠保报销5.10亿元(占1.73%)，医院减免2.67亿元(占0.91%)，政府兜底26.17亿元(占8.89%)。
在巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴战略有效衔接的实践中，卫健部门将保持健康扶贫主要政策总体稳定，优化疾病分类救治措施，已纳入大病专项救治范围的33个病种，定点医院原则上保持不变。按照“定定点医院、定诊疗方案、加强质量安全管理”的原则，将大病专项救治模式推广并作为脱贫地区县域医疗机构针对所有33种大病患者住院治疗的规范化措施。持续做好脱贫人口家庭医生签约服务，结合脱贫地区实际，逐步扩大签约服务重点人群范围，提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务，重点做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等四种主要慢病患者的规范管理和健康服务。同时，健全因病返贫致贫动态监测和精准帮扶机制，建立农村低收入人口常态化健康帮扶机制，健全完善脱贫地区健康危险因素控制长效机制，为脱贫地区接续推进乡村振兴提供更加坚实的健康保障。
二、关于将医保目录范围之外的费用纳入医疗救助范围
“三个目录”(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准)是基本医疗保险报销政策的基本依据和主要标准，也是加强医保管理服务重要抓手。按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》规定，医疗保障待遇清单采取目录管理，包含基本医疗保障的基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准。医疗救助要参照政策范围内费用执行。因此，按照国家文件要求，在医疗救助资金规模还比较小的情况下，为提高资金使用效益，医疗救助范围暂限于医保政策范围内费用(包括自付费用，不包括自费费用)。待今后医疗救助资金规模能够较好地满足困难群众医疗救助需求时，再考虑将医保目录范围之外的自费费用逐步纳入医疗救助范围。
参保患者住院发生的属于“三个目录”内药品、诊疗项目、服务设施费用按政策规定由医保基金与个人合理分担，由个人负担的费用称为自付费用;不属于“三个目录”的费用属于自费费用。2020年全省城乡居民医保住院政策范围内报销比例71.97%，实际报销比例58.12%。从全省城乡居民住院自负费用结构来分析，自付费用占22.77%，自费费用占18.54%。为进一步减轻患者住院医疗费用负担，医保部门将从两个方面来完善医保报销政策。一是根据基金承受能力，进一步提高目录内药品、诊疗项目费用的医保基金分担比例，降低患者自付比例。二是逐步扩大“三个目录”范围，将更多的药品、诊疗项目、服务设施纳入医保报销范围，进一步减轻患者自费比例。同时，要完善医疗服务协议管理，将实际报销比例作为定点医疗机构考核指标之一。强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，争取将全自费费用比例控制在10%以内，严格控制不合理医疗费用发生。
三、关于整合大病救助资源渠道
《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)明确提出要“加快完善多层次医疗保障体系”。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，最大限度惠及贫困群众。医保部门将积极协调民政部门和慈善组织，依据《中华人民共和国慈善法》多渠道筹募慈善医疗救助基金。加大慈善医疗救助宣传，营造良好慈善氛围，创新募捐方式，激发更多慈善力量，争取爱心单位和爱心人士的捐赠。整合省市县慈善组织现有大病医疗救助慈善项目和慈善药品援助项目，争取与国内外慈善组织开展的大病救助慈善项目合作，主动为申请对象对接适合的慈善项目以及医疗资源，通过慈善项目对申请对象予以救助，有效解决无钱治大病、因大病致贫的问题。
感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持！
湖南省医疗保障局
2021年5月18日
(此件主动公开)