湖南省医疗保障局
关于近期打击欺诈骗保违法违规典型案例的通报
湘医保函〔2019〕76号
各市（州）医疗保障局、各协议医疗机构、各协议零售药店：
根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019）14号），全省各级医疗保障部门积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并严厉查处了一批典型案例，初步形成了打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势。为发挥警示教育作用，现将我省近期查处的6起严重欺诈骗保典型案例予以通报：
一、邵阳县五峰铺中心卫生院虚构医疗文书被查处
经查，五峰铺卫生院存在虚构医疗文书、伪造化验结果单、串换药品、挂床住院、放宽入院指征等严重违规行为，经查实套 取医保基金共计8.43万元。目前，已经全部追回违规基金，并按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》规定处以4倍罚款，共计42.15万元，暂停医疗保险服务协议三个月，停止该院医保基 金结算和支付业务。
二、 衡南县三家特门药店（一源大药房云集店、车江店和民兴大药房）违规被查处
以上三家药店均属同一法人。经查，三家药店存在串换药品、特门病人实际购药时间与药店录入医保系统时间不一致，以及医保管理不到位等现象。目前，已经全部追回违规报销资金，并根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》对违规费用处以3倍罚款，总计172632元。同时暂停三家药店服务协议3个月，取消民兴大药房特门定点资格。
三、邵阳县华盛医院康复理疗科严重违规被查处
经查，该院2017年2月11日起将医院康复科承包给他人，内部管理混乱，存在虚记、多记康复理疗项目，套取医保基金行为。目前，已经全部追回违规基金，并按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》规定处以5倍罚款，共计27.57万元，且暂停该院医保基金结算和支付业务；并责令该院立即关停医院康复科，停止康复科所有医疗服务行为。
四、中南大学湘雅二医院严重违规使用医保基金被查处
2019年6月20日，国家医疗保障局飞行检查组在湖南省医疗保障局的积极配合下，组织开展了对中南大学湘雅二医院的飞行检查。经查，该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。目前，已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。同时中南大学湘雅二医院已深入开展自查整改工作，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了通报、党内警告、行政警告、批评教育、扣罚绩效奖金等处理；整改后，医院举一反三，整章建制， 不断规范自身医疗服务与收费，坚决抵制欺诈骗取医疗保障基金行为。
五、湘乡市东山医院诱导患者住院、过度医疗等被查处
经查，湘乡市东山医院存在诱导患者住院、违规收费、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。该院从2018年10月开始， 通过擅自减免住院个人自付费用（免费住院）等方式吸引五保户和建档立卡贫困户住院，共计诱导69人次住院。该院还存在不合理用药、套餐式检查、不合理治疗、违规收费，以及药品、材料进销存不相符等其他问题。目前，湘乡市医保局已经全部追回违规医保基金并处二倍罚款共计138.63万元。
六、 江华瑶族自治县康复医院冒名顶替被查处
经查实，2018年1月起，该医院冒用新田县居民赵忠学的医保信息，为本院挂名“赵忠学”流浪精神病人进行住院报账。目前, 已暂停其一个月医保服务协议，责令退回骗取的医保基金5.54 万元，并处以其违规金额3倍罚款，共计22.16万元。
医疗保险基金是老百姓们的救命钱，各级医疗保障部门一定要提高政治站位，持续保持打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势，并结合本地实际，通过以案说法、以案示警，用好用活这些反面教材，发挥典型案例的警示教育作用。
前车之覆，后车之鉴。各协议医疗机构、各协议零售药店务 必吸取上述案件的教训，加强法治教育，培育法治思维，并结合 “医保基金监管信用体系建设"、“不忘初心、牢记使命”主题教育等，举一反三，全面深入查找各类违法违规违约行为，及时彻底整改到位，让医护人员真正回归到救死扶伤的初心上来，自觉担负起实施健康中国战略的使命。
湖南省医疗保障局
2019年11月26日